Tænkt eksempel: En ung mand står foran to døre, der hver især fører ind til en læge. Går han ind ad den ene dør, forlader han upåvirket kontoret igen efter 15 minutter. Vælger han den anden, går han derfra med en diagnose på en psykisk lidelse og en øget risiko for at dø, blive arbejdsløs og være ugift 12 år senere.
Vi har i løbet af de seneste årtier diagnosticeret flere og flere mennesker med en psykisk sygdom, og det er let at forstå konsekvenserne ved at lade alvorligt syge mennesker gå rundt uden diagnose og den rette behandling. Men er der også et punkt, hvor vi kan komme til at diagnosticere mennesker med lettere psykiske vanskeligheder, der i virkeligheden ville have klaret sig bedre uden?
Det spørgsmål rejser et nyt arbejdspapir, som økonomerne Marieke Bos, Andrew Hertzberg og Andres Liberman lige nu arbejder på. Her undersøger de, hvordan et ungt menneske med lettere psykiske vanskeligheder påvirkes af at modtage en diagnose:
»Før jeg begyndte studiet, var min forventning, at det at få en diagnose ville have en positiv effekt på folk,« siger Marieke Bos, der er økonom ved Swedish House of Finance ved Stockholm School of Economics og Vrije Universiteit Amsterdam.
»Jeg tror, at jeg som økonom har haft den forestilling, at diagnoser kunne forebygge psykiske problemer, så hvis vi for eksempel kunne screene alle 18-årige for psykisk sygdom, kunne flere få en diagnose, og så kunne vi måske behandle dem og gøre resten af deres liv bedre,« uddyber hun.
Men for en gruppe af de mænd, Marieke Bos har undersøgt, lader diagnoserne ikke til at have gjort deres liv bedre. Økonomerne har ikke screenet alle 18-årige, men de har til gengæld fundet et sted, hvor så godt som alle unge svenske mænd omkring den alder blev undersøgt: sessionen til det svenske militær.
I arbejdspapiret, der endnu ikke er fagfællebedømt, ser de på unge svenske mænd, født mellem 1971 og 1983, der balancerede på kanten af en psykisk diagnose ved sessionen. De foreløbige resultater antyder, at en diagnose kan have haft betydelige omkostninger for mændene:
Øget dødelighed, større risiko for at blive indlagt på hospitalet, flere sygedage og mere arbejdsløshed er blot nogle af de konsekvenser, undersøgelsen peger på. Mændene er også mindre tilbøjelige til at blive gift, mindre tilbøjelige til at have fået børn og mere tilbøjelige til at bo hos deres forældre.
»Når vi ser på, hvordan det går folk, kan man sige, at vi slet ikke finder nogen positive effekter af at få en diagnose i 18-års-alderen. Men det er vigtigt at forstå, at vi ikke kigger på effekten for gennemsnittet, men specifikt for de mænd, hvor lægerne er i tvivl, om de skal have diagnosen eller ej. Det er dem, der hverken er meget syge eller fuldstændig raske,« forklarer Marieke Bos.
Glidende overgang
Alene fra 2014 til 2018 steg antallet af voksne med en psykiatrisk diagnose med mere end 30 procent, viser en analyse fra 2021, som PwC har lavet for Socialstyrelsen. Stigningen ses på tværs af forskellige lidelser, men er størst for diagnoser som autisme, demens og adhd.
Man kan ikke tage en test og få et utvetydigt svar på, om man har en psykisk lidelse eller ej. Der er en glidende overgang mellem mennesker med få psykiske udfordringer og dem med en alvorlig psykisk lidelse, og et eller andet sted på det kontinuum har vi besluttet at trække en streg: Befinder man sig på den ene side af stregen, betragtes man som rask, men krydser man stregen, kvalificerer man sig pludselig til en diagnose.
Noget tyder på, at den streg har flyttet sig i løbet af de sidste årtier. I hvert fald når man ser på diagnoser som autisme og adhd. Det forklarer Sebastian Lundström, der forsker i psykiske diagnoser ved Sektionen för psykiatri och neurokemi på Göteborg Universitet. Han peger på, at der eksempelvis i Stockholm er sket en dramatisk stigning i antallet af autismediagnoser:
»Men vi har lavet forskning, som viser, at selvom forekomsten af autisme og adhd-diagnoser stiger, er symptomniveauet i befolkningen helt konstant,« siger Sebastian Lundström.
Lundström og kollegerne kan også se, at folk i dag diagnosticeres med autisme på baggrund af op til 50 procent færre symptomer end for blot ti år siden.
Han peger på, at forandringen delvis kan skyldes, at man mangler en effektiv og enkel måde at undersøge graden af dysfunktion på – i hvilken grad folks evne til at fungere i hverdagen påvirkes af deres mentale problemer:
»Det er kardinalsymptomet for al psykisk sygdom, og i et nyt studie viser vi, at folks opfattelse af dysfunktion har ændret sig, så forældre i dag melder om op til 30-40 procent mere dysfunktion end for 10-15 år siden, selvom symptomniveauet er det samme,« siger Sebastian Lundström.
Selvom noget altså tyder på, at tærsklen for at få en diagnose i nogle tilfælde er blevet lavere, kan det være svært at afgøre, om den er for lav. Det kan også være udtryk for, at den tidligere var for høj, og ifølge Sebastian Lundström kan mennesker med autistiske træk måske reelt opleve flere vanskeligheder i dag, fordi der er kommet flere krav om sociale færdigheder, gruppearbejde og evne til at styre sin egen uddannelse.
Skade eller gavn
Her bliver et afgørende spørgsmål, om dem, vi giver en diagnose, altid har gavn af den, og det er her, Marieke Bos og hendes medforfatteres forskning måske kan gøre os klogere. I deres arbejdspapir ser de på alle psykiske diagnoser, men det er især depression, angst og psykosomatiske lidelser, de svenske mænd bliver diagnosticeret med ved sessionen.
Sessionen til det svenske militær er så velegnet til at undersøge spørgsmålet, fordi det på det enkelte sessionssted er så godt som tilfældigt, hvilken læge man bliver undersøgt af. Det afhænger af, hvem der lige præcis har tid, når man er færdig med de andre undersøgelser, og det er blevet ens tur i køen.
Har man alvorlige psykiske lidelser, gør det ikke den store forskel, hvilken læge man møder, for de er nogenlunde lige tilbøjelige til at diagnosticere tilfælde, hvor der ikke er så meget at tage fejl af. Har man derimod mindre alvorlige psykiske problemer, er nogle læger imidlertid mere tilbageholdende med at give diagnoser end andre.
Da de forskellige læger hvert år undersøger en stor, tilfældigt udvalgt gruppe af mænd fra lokalområdet, burde der ikke være nogen gennemsnitlig forskel på risikoen for psykisk sygdom i de forskellige grupper – i hvert fald ikke inden de går ind på de forskellige lægekontorer.
Lægerne har ikke kontakt til de værnepligtige efter undersøgelsen, og på den måde bliver sessionen næsten et lodtrækningsforsøg, hvor noget, der sker hos de enkelte læger, må være årsagen til de forskelle, man ser mellem grupperne mere end et årti senere:
»Den eneste forskel mellem grupperne er, at nogle har større sandsynlighed for at få det her mærkat, som man bliver udstyret med, når man får en diagnose,« siger Marieke Bos.
Hvilken rolle diagnosen præcist spiller for mændenes livsforløb, er økonomerne mindre sikre på. En diagnose gør det godt nok mindre sandsynligt at aftjene værnepligt, men det i sig selv forklarer ikke ret meget.
Måske skyldes det bivirkninger af behandling eller stigmatisering. Det kan også være, at diagnosen påvirker den måde, sundhedsvæsenet reagerer på mændene i årene efter.
»Man kan kun spekulere over, om en mand, der kommer ind med problemer med for eksempel forhøjet blodtryk og har en angstdiagnose i journalen, i højere grad får at vide, at problemet er psykosomatisk, og derfor bliver behandlet anderledes. Vi ved det ikke, men det kan potentielt åbne op for en helt anden livsbane for den mand,« siger Marieke Bos.
Én for meget
I hvert fald viser studiet af de svenske mænd, at en diagnose ændrer noget i livet hos nogle af mændene. Betyder det, at tærsklen for at få en diagnose er for lav? Det mente økonomerne i første omgang, men efterhånden som de præsenterede deres resultater for fagfolk, blev de mindre sikre:
»Lige nu ser vi to mulige forklaringer på resultaterne,« siger Marieke Bos.
»En mulighed er, at tærsklen for at give disse mennesker en diagnose er for lav, men det kan også være, at diagnoserne er helt berettigede, men at den efterfølgende behandling var forkert.«
Et nok så væsentligt spørgsmål er, om resultaterne fra den svenske session overhovedet kan overføres til resten af samfundet. Fordi man i samfundet som helhed ikke screener borgernes mentale helbred, kan der her meget vel ske en underdiagnosticering af psykisk sygdom, understreger Marieke Bos.
Det er netop en af ankerne, som Kathrine Bang Madsen har over for studiet. Hun er seniorforsker ved det nationale center for registerforskning ved Aarhus Universitet og forsker i diagnosticeringen af psykiske lidelser som adhd.
»Deres resultater er jo reelle nok i den forstand, at de her mænd, som ved sessionen befinder sig i gråzonen i forhold til at have mentale helbredsproblemer, klarer sig værre, når de får en diagnose. Men det er en kunstig situation, fordi vi i den almene befolkning slet ikke screener folk for mentale helbredsproblemer,« siger Kathrine Bang Madsen.
»På et tidspunkt var der forslag om at screene for mentale helbredsproblemer i folkeskolen, men det er vi jo gået væk fra igen, og så længe vi ikke screener befolkningen, ville de her mennesker sandsynligvis aldrig være gået til lægen og ville derfor slet ikke have fået en diagnose.«
Problemet er bare, at vi måske aldrig får bedre svar på spørgsmålet, end naturlige eksperimenter som det svenske kan give os. Samtidig må vi overveje, om vi hellere vil hjælpe en for meget end en for lidt.
»Inden for adhd, der er mit primære forskningsområde, viser mange studier, at man har diagnosticeret kvinder senere end mænd, og vi kan se, at de, der ikke har fået en diagnose, mens de var unge, har større risiko for at ende i bilulykker, begå selvmord og ikke få en uddannelse etc. Så vi kan i hvert fald se konsekvenserne af at give for få eller for sene diagnoser,« siger Kathrine Bang Madsen.
Ifølge Sebastian Lundström kan man dog også være bekymret for, om lavere tærskler for psykiske diagnoser kan gå ud over dem med alvorligere problemer:
»Vores sundhedsvæsen er slet ikke bygget til, at store dele af befolkningen skal have psykiske sygdomme. Det betyder, at patienterne kommer til at konkurrere om ressourcerne, og man kan frygte, at de, der har mest brug for hjælpen, vil stå dårligst i den konkurrence, fordi de har færre ressourcer til at tage hånd om deres behandling end dem med mindre alvorlige problemer,« siger Sebastian Lundström.
