Af Signild Vallgårda, professor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet
Ideer skabes af institutioner, skriver en engelsk forsker. I det mindste skabes ideer og tanker i institutioner. Sundhedsstyrelsen har udsendt et udkast til anbefalinger om, hvordan man skal arbejde med interventioner i »livsstilen« for at få tykke mennesker til at tabe sig. Sundhedsstyrelsen er en institution, der dels er præget af at være lægeligt domineret dels af, at styrelsen indgår i en arbejdsdeling med resten af statsadministrationen. Måske er det det sidste, der gør, at der er områder, den ikke beskæftiger sig med, fordi de tilhører andre ministerier, selv om disse måtte have betydning for sundheden. Begge faktorer synes at sætte nogle rammer for embedsmændenes tanker – eller i det mindste de tanker, de lader Sundhedsstyrelsen stå som afsender af.
Det kan være med til at forklare, hvorfor styrelsen er begyndt at udvikle anbefalinger til det, den lidt tungt kalder livsstilsinterventioner over for svær overvægt. Målet er at få tykke mennesker til at ændre adfærd. De tykke skal opspores af kommunale og andre instanser, så de kan få vejledning i at spise mindre og bevæge sig mere.
Ideen om livsstilsinterventioner over for enkeltindivider er formet af de institutionelle rammer, Sundhedsstyrelsen udgør. Valget om at gøre en indsats for de borgere, som allerede er tykke, passer ind i sundhedsvæsenets logik. Den handler om at hjælpe dem, der har problemer, snarere end at forhindre problemerne i at opstå. Fokus på det biologiske er i overensstemmelse med, at Sundhedsstyrelsen opererer inden for et lægeligt univers. Anbefalingerne handler stort set kun om adfærdsændringer i forhold til kost og fysisk aktivitet. De psykologiske aspekter er næsten fraværende, og de samfundsmæssige forhold, der jo ikke er inden for Sundhedsministeriets ressortområde, er helt fraværende. Statsadministrationens opbygning er med til at indsnævre aktørernes faglige perspektiv.
Målet er, at tykke skal tabe sig. Styrelsen skriver, at det ikke handler om slankekure, men hvordan slankekure adskiller sig fra vægttab, er ikke soleklart. Vægttab nævnes 77 gange i publikationen, og vægtvedligeholdelse, et andet mål, nævnes ti gange. For at få de tykke med på interventionerne, skal de opspores. Og de sundhedsprofessionelle skal ikke lade sig slå ud af, at borgerne måske ikke ønsker at modtage tilbuddet.
»Hvis borgeren ikke umiddelbart er motiveret for at tage imod et tilbud, bør der arbejdes for at opnå dette,« står der.
Meget prisværdigt har Sundhedsstyrelsen bedt forskere på Københavns Universitet om at undersøge, hvilken dokumentation der er for de forskellige indsatser, som skal få tykke mennesker til at tabe sig, eller i det mindste ikke blive tykkere. Forskernes rapport viser, at forskningen på området er mangelfuld og ofte af ringe kvalitet. Når de gennem en anerkendt metode (GRADE) vurderer en del af de forskningsoversigter, de baserer deres rapport på, viser det sig, at kun tre ud af 23 oversigter har en så høj kvalitet, at forskerne er meget sikre på, at undersøgelsernes resultater er retvisende. 15 af undersøgelserne har de begrænset eller ringe tiltro til. Disse markante svagheder ved evidensen fremgår ikke tydeligt af Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Desuden viser undersøgelserne ringe effekt af interventionerne på det, der optager Sundhedsstyrelsen mest, nemlig vægttab. Deltagerne tabte 1,5-3,5 kilo, hvilket for de flestes vedkommende vil være langt under de 5-10 procent vægttab, som kan have klinisk relevante effekter.
Styrelsen skriver, at den vil anvende den bedst mulige evidens som grundlag for anbefalingerne, og andet ville jo være en rigtigt dårlig idé, men hvis den bedst mulige evidens er ringe, kan man risikere at gøre mere skade end gavn. Hvis effekten af indsatserne er, at folk efter et langt forløb opnår et vægttab på meget få kilo, som tilmed har begrænset sundhedsmæssig effekt, har de brugt tid og energi forgæves. De har muligvis også oplevet det som et nederlag. Endelig kan interventionen have haft andre negative effekter, som ikke er undersøgt.
Styrelsen konstaterer, at der er social ulighed i forekomsten af tykhed, både blandt børn og voksne, men den forholder sig ikke til, hvordan den kan bidrage til at ændre dette. Den konstaterer, at der ikke findes forskning, der viser, om indsatserne bør være forskellige i forhold til forskellige samfundsgrupper, og anbefaler derfor, ud fra mangel på viden, at alle skal behandles ens.
Anbefalingerne har allerede givet anledning til megen diskussion. Dansk Selskab for Almen Medicin, de praktiserende lægers selskab, trak sig fra arbejdet i januar 2020, fordi anbefalingerne ikke byggede på tilstrækkelig evidens. Sundhedspolitikere fra SF, Enhedslisten og Dansk Folkeparti har kritiseret anbefalingerne for at kunne øge stigmatiseringen. Det er lidt usædvanligt, at en anbefaling fra Sundhedsstyrelsen bliver genstand for så megen kritik.
Er der en risiko for stigmatisering? Hvis indsatsen er individrettet, kan de tykke mennesker føle sig mere udpegede, end de formentlig gør i forvejen. Hvis man i stedet valgte at fokusere på at ændre samfundsmæssige forhold, som for eksempel at forbedre gang- og cykelfaciliteter, vanskeliggøre adgangen til fedende mad i kantiner og sportshaller og gøre sukkerholdige drikke og anden unyttig føde dyrere, ville man antagelig opnå to ting. De tykke ville sandsynligvis leve et lidt sundere liv, og de, som endnu ikke er tykke, vil måske undgå at blive det. Ved derimod at fokusere på dem, som allerede er tykke, skaber man en uendelig historie. Indsatsen forhindrer jo ikke nye mennesker i at blive tykke.
Sundhedsstyrelsen kan naturligvis ikke dække alle områder i et enkelt udspil. Men når nu dokumentationen for nytten af livsstilsinterventioner er så ringe, kunne man måske tænke i andre baner og se på interventioner, der ikke udpeger individuelle borgere, men som kunne gavne både tykke og tynde. Men måske er de institutionelle rammer i styrelsen en forhindring for den slags tænkning.
Dette er en kronik og udtrykker derfor alene skribentens holdning. Forslag til kronik sendes til opinion@weekendavisen.dk
