Min smukke tarmflora

»Hvordan synes du selv, det ser ud?«

»Ikke så godt.«

»Man kan i hvert fald sige, der er noget at arbejde med.«

Jeg sidder over for Johan Bruun Hartmann med fornemmelsen af at være dumpet til eksamen, og så er det trods alt kun min afføring, vi taler om. Eller helt nøjagtigt: dens indhold af bakterier. Hartmann er medstifter af Unseen Bio, som udbyder sekventering af tarmens mikrobiom, og firmaet laver en genetisk kortlægning af de arter, der lever nede i mørket. Når vi nu mødes i forskerparken Symbion over mine personlige data, er det, fordi Unseen har tilbudt mig en gratis prøvekørsel. Tilbuddet faldt tilfældigvis en uge efter, at jeg havde afsluttet en gang antibiotika, og jeg har tit tænkt på, hvad der står tilbage efter netop den grønthøster.

»Du har 1.133 arter, og det er sådan set inden for vores referenceområde. Men som du kan se, er din biodiversitet lav,« siger Hartmann. Min digitale oversigt er åben, og på skærmen udpeger han en gul boble med tallet 53. Det siger mig ikke umiddelbart noget, men diversitet er et mål, som angiver, dels hvor mange forskellige bakterier mikrobiomet omfatter, dels hvordan de mængdemæssigt fordeler sig i forhold til hinanden.

Referencen, jeg sammenligner mig med, er en offentligt tilgængelig database med mikrobiomer fra 205 »sunde danskere« mellem 45 og 70. Deres gennemsnitlige diversitetsscore er 62, og 53 falder helt uden for variabiliteten i gruppen. Mit penicillinhærgede mikrobiom klarer sig også dårligt på andre måder. Det indeholder kun seks ud af 18 »gavnlige« bakteriearter, men til gengæld 14 ud af 17 »ikke gavnlige«, hvoraf tre er kraftigt overrepræsenteret.

»Det, vi kalder gavnlige og ikke gavnlige bakterier, er et kurateret udvalg. Vi følger løbende forskningslitteraturen og vurderer, hvad der er pålidelige data for,« bemærker Hartmann.

Af 12 udvalgte »skadelige« bakterier glæder jeg mig først over kun at have to, men ved nærmere eftersyn viser den ene sig at være Clostridium difficile. Det er en led mikrobe, og hos mig er dens forekomst endda meget høj.

»Føj for helvede!« udbryder jeg og læser højt fra min profil, hvor der blandt andet står, at risikoen for en infektion er voksende hos mennesker, der får antibiotika. Og videre: »Hvis den bliver påvist, bør du kontakte din læge. Det er blevet forbundet med colitis, diarré, enterokolitis og tyfus.«

»Gå nu ikke i panik,« beroliger Hartmann. »Mange går rundt med C. difficile uden at mærke noget til den. Fordi vi tester dig lige efter en penicillinkur, kan den høje relative forekomst jo skyldes, at mange andre bakterier er slået ned og fraværende. Selve testen kan ikke bruges til diagnostik, det er vigtigt at forstå. Men hvis du har mistanke om problemer, kan du gå videre med det til din læge.«

Painers og gainers

Det er ikke kun mig, der har lyst til at gå videre med mikrobiomet. Faktisk virker det, som om hele sundhedskulturen befinder sig i en anal fase. Alle synes at have forlæst sig på bestsellere som Tarme med charme, og deres opmærksomhed kildres jævnligt, når nyheder kobler alle mulige sygdomme og sindstilstande til »ubalancer« i tarmens bakteriesamfund. Den ene dag er det eksem, den næste autisme.

Jeg kan godt se, hvad løftet og håbet er, nemlig at her kan man da endelig selv gøre noget. For hvor man ikke kan rokke alverden ved sin egen genetiske arv, kan man til gengæld manipulere med, hvad man putter i sine tarme. Lysten til kontrol skaber den markedsniche for mikrobiomtest, som firmaer skyder op i mange lande for at fylde. Men hvad er det så, de leverer?

»Det, man får med en enkelt test, er et øjebliksbillede af tilstanden for at se, om dit mikrobiom er afbalanceret. Vi ved, at omlægninger af kost og livsstil indvirker på mikrobiomet, men vi kan ikke sige noget om, hvorvidt det vil have nogen effekt på eventuelle symptomer,« siger Johan Hartmann, som jævnligt får henvendelser over telefonen. De kommer gerne fra to store kundesegmenter – gainers og painers. De sidste, som er de fleste, er dem med problemer. Mennesker, som måske har kronisk tarmkatar eller tilbagevendende uforklarede maveproblemer. De har vandret fra den ene læge til den anden uden at kunne få en klar diagnose. Gainers er derimod de raske, som tænker i forebyggelse. Folk, der går op i deres kost, deres søvn, deres træning og deres fitbits. For dem er »mikrobiomet endnu en type personlig sundhedsinformation, som de gerne vil have adgang til for at kunne optimere sig«, som Johan Hartmann formulerer det.

Men kan man så det? Hvad kan man egentlig læse ud af informationen i det brune guld?

Ingen norm og tågede sammenhænge

I litteraturen hæfter jeg mig ved, at man tilsyneladende ikke engang kan indkredse, hvordan et »sundt« eller »normalt« mikrobiom er sammensat.

»Ét menneskes sunde mikrobiom er måske ikke sundt i en anden kontekst,« konstaterer Ruth Ley, der er mikrobiel økolog ved Max Planck Institut i Tübingen, i en længere udredning i Nature. Og den belgiske mikrobiomforsker Jeroen Raes siger ligeud, at der stadig er masser af »mørkt stof« i indvoldenes dyb. Ikke mindst fordi det ikke er tilstrækkeligt at konstatere, hvilke mikrober der findes, men afgørende at vide, hvad de foretager sig. Bakterier er agile kemiske fabrikker, og produkterne, de frigiver, afgør deres biologiske effekt. Man skal dermed forstå ikke bare mikrobiomet, men dets stofskifte – dets metabolom.

»Ja, kompleksiteten er stigende,« siger Tine Rask Licht, mikrobiolog og professor ved DTU Food. »Men der er foreløbig konsensus om, at en høj diversitet og bakterierigdom er positivt. Det bygger vi på epidemiologiske studier, der viser, at raske mennesker typisk har en høj diversitet.«

Epidemiologi siger imidlertid ikke noget om årsager, understreger Licht. Høj diversitet kan i princippet bare afspejle det, vi i forvejen kender som en sund og varieret kost og sund levevis. Det siger i sig selv ikke noget om, hvorvidt det diverse mikrobiom gør os sunde. Samme vanskelighed gør sig gældende, når man undersøger forstyrrelser i mikrobiomet hos mennesker med diverse sygdomme. Repræsenterer de årsag eller virkning?

Et eksempel er autisme, hvor »skæve« mikrobiomprofiler har trukket stor interesse. Men som en nylig metaanalyse i tidsskriftet Gut Pathogens konstaterer, peger de eksisterende studier i mange retninger. Og tilsammen giver de ikke grundlag for at tale om et sæt karakteristiske mikrobiomforandringer hos børn på det autistiske spektrum.

Vi er unikke

»Med hensyn til årsagssammenhænge er det ikke rimeligt at forlange det endnu. Vi er stadig i en fase, hvor vi overvejende laver observationelle undersøgelser, og det er helt rimeligt i betragtning af, at feltet reelt kun er ti år gammelt,« siger Oluf Borbye Pedersen, professor og forskningsleder ved Københavns Universitet.

Han peger på, at det først er inden for de senere år, man har benyttet sig af avanceret sekventeringsteknologi til at analysere de enkelte bakteriers fulde genom. Dermed kommer man dybere end artsniveau og kan se, præcis hvilke stammer af en given art den enkelte bærer rundt på. Noget, der er vigtigt, fordi stammer af samme art på grund af diverse mutationer er biokemisk vidt forskellige.

»Det viser sig, at et menneskes mikrobiom er unikt. Hvis vi to har nøjagtig de samme arter, vil du have nogle karakteristiske Lone-stammer, mens jeg har nogle Oluf-stammer. Og den unikke sammensætning er ret stabil, fra vi er tre år gamle,« forklarer Oluf Borbye Pedersen.

Jeg spørger, hvordan det passer med, at øjebliksbilleder, som det, jeg selv lige har fået, kan svinge drastisk. Ikke bare fordi man kører sine mikrober over med antibiotika, men fordi de påvirkes af kostens indhold fra dag til dag. Går man for eksempel over til vegansk kost, er mikrobiomet drastisk forandret på 48 timer. Dertil kommer effekter af medicin, søvnmønstre, udlandsrejser og omstændigheder i det hele taget.

»Man skal forstå stabilitet på den måde, at vi hver især har et kernemikrobiom. En personlig fordeling af et antal arter og stammer, som stort set bevares livet igennem, og som genetableres selv efter en kras antibiotikakur,« siger Borbye Pedersen. »Uden om dem findes til gengæld en masse, som svinger meget.«

Kernemikrobiomet er imidlertid særligt interessant, fordi det præger vores immunsystem for livet. Forskerne har længe talt om betydningen af »de første tusind dage«, hvor et barns tarmmikrobiom varierer kraftigt og gennemgår nogle udviklingsspring for så at nå en mere stabil »voksen« tilstand i vores tredje leveår. Men Oluf Borbye Pedersen peger helt tilbage på de første 30 dage af et barns liv som de vigtigste set fra tarmens perspektiv.

»En stor del af vores immunceller befinder sig i tarmvæggen, og den helt tidlige eksponering for mikrober – bakterier, svampe, virus – er med til at programmere og uddanne immunsystemet for resten af livet. Jo mere diversitet, det eksponeres for, jo bedre.«

Kernemikrobiomet er især en gave fra mor, og hun leverer på flere måder, forklarer Tine Rask Licht. Selv har hun blandt andet forsket i betydningen af de oligosaccharider, som brystmælk er proppet med.

»De er faktisk ufordøjelige for barnet, men i tarmen fremmer de en bestemt undergruppe af bifidobakterier. Og de producerer til gengæld nogle stoffer, som beskytter mod infektioner og autoimmune sygdomme.«

Men før mælken gør også selve fødslen en betragtelig forskel. Epidemiologiske studier har afsløret, at fødsel ved kejsersnit giver barnet en øget risiko for at udvikle en række immunrelaterede lidelser. Astma og forskellige former for allergi, der melder sig tidligt. Men også inflammatoriske tarmsygdomme senere i livet, som et stort dansk kohortestudie lavet af Seruminstituttet viste i 2012. Nu, ti år senere, konstaterer Aalborg Universitets Kristine Allin i et omfattende registerstudie, at netop disse sygdomme stiger kraftigt i Danmark, og særligt blandt børn og unge. Interessant nok i en periode, hvor antallet af kejsersnit også er steget kraftigt.

»Vi må efterhånden erkende, at det vigtige ikke bare er passagen gennem fødselskanalen med moderens vaginale mikrobiom, men især eksponering for hendes afføring,« bemærker Oluf Borbye Pedersen. »Så man kan sige, at en rigtig beskidt fødsel er det bedste.«

Problematiske probiotika

Så bliver spørgsmålet, om vi, der måske ikke kom møgbeskidte til verden, kan udbedre skaden som voksne?

Befolkningen har for længst lært at sige probiotika, og vi propper os med levende »gode« bakterier nydeligt pakket i piller og pulvere. Det globale marked for disse organismer var på 34 milliarder dollar i 2020 og forventes ifølge Allied Market Research at nå 74 milliarder i 2030. Men hvad er det, vi får?

Hos Unseen Bio kan man sammenligne indholdet i en lang række produkter i handlen, og det afslører, at der kan være op til tusind gange forskel på antallet af bakterier. Og når det kommer til dokumentation af effekter, taler forskere som Oluf Borbye Pedersen om et decideret morads.

»I en metaanalyse af 1.200 artikler om probiotiske produkters effekt, fandt vi kun syv artikler, der opfyldte de videnskabelige krav, og bare en enkelt, som viste en beskeden virkning af produktet på tarmmikrobiomets sammensætning,« siger han.

Jeg nævner, at jeg netop har forsøgt at kickstarte en rehabilitering af mit eget mikrobiom med de mælkesyrebakterier, apoteket gerne vil trykke i hånden på én, når man kommer med en recept på antibiotika. Resultatet har foreløbig været oppustethed og konstant rumlende fordøjelse.

»Det giver mening. Israelske forskere har vist, at probiotika ofte er gøgeunger, der skubber dine egne gavnlige bakterier ud,« fortæller Borbye Pedersen og henviser blandt andet til en stor artikel i Cell fra 2018. Her finder en gruppe under ledelse af Eran Elinav fra Weizmann Instituttet, at behandling med probiotiske bakterier efter en gang bredspektret antibiotika faktisk er kontraproduktiv. De frivillige forsøgspersoner kommer hurtigere tilbage til deres »sunde« mikrobielle udgangspunkt, hvis de ikke gør noget særligt, end hvis de tager en cocktail af 11 probiotiske bakteriestammer.

»En gammel læresætning fra 1930erne lyder: 'Everything is everywhere',« citerer Tine Rask Licht. Og præciserer, at alle hånde mikrober nok skal finde vej til vores indre af sig selv. Det handler mere om, hvad der så overlever. Og det bestemmes formentlig af komplekse interaktioner mellem vores egen arvemasse, vores kernemikrobiom og vores indre og ydre miljø.

»Folk bliver bare så skuffede, når vores bedste råd er at spise varieret og fiberrigt og få motion. ‘Findes der da ikke en pille, man kan tage,’ spørger de.«

Næste generation

Ikke endnu, men der arbejdes på det. Forskerne taler om andengenerations-probiotika, og de ligger langt fra nutidens prosaiske mælkesyrebakterier. Man arbejder med cocktails af otte-ti forskellige stammer, som typisk findes i vores kernemikrobiom, og man forestiller sig, at de i stedet for one size fits all i højere grad skal målrettes den enkeltes behov ud fra analyser af, hvad man faktisk mangler.

Som man eksperimentelt begynder at gøre det inden for en særlig gren af onkologien. Blandt kræftpatienter, som behandles med immunterapi, ser det nemlig ud til, at sammensætningen af deres tarmmikrobiom påvirker, om de får en positiv effekt. I hvert fald viser kliniske pilotforsøg med behandling af melanom, at et udsnit af patienterne først reagerer på immunterapien, når de modtager stammer af bakterierne Akkermansia og Faecalibacterium.

»Jeg skønner, der vil gå ti år, før andengenerations-probiotika med solid videnskabelig dokumentation for sundhedsfremmende virkninger findes på markedet,« siger Oluf Borbye Pedersen. »Fremover vil vi også se en vigtig forandring i tilgangen, fordi de regulatoriske myndigheder begynder at forlange dokumentation for en positiv effekt af probiotika. Ikke som i dag, hvor det eneste krav er, at de ikke ligefrem skader.«