Psykologiens sump

Danskerne søger mod psykologien som aldrig før. I 2020 fik 77.500 af os en henvisning til psykolog betalt af det offentlige – svarende til en stigning på 83 procent siden 2006. Data fra Forsikring og Pension afslører knap en fordobling af antallet af patienter i privat regi på bare seks år mellem 2016 og 2022. Men hvor effektiv er psykologernes behandling, og hvad ved psykologien egentlig om psykens mekanismer?

Flere kritikere advarer om, at vi ikke aner, hvordan eller reelt om terapi virker.

»I forskningen taler vi om en fundamental teorikrise, og det er en erkendelse, som bliver mere og mere påtrængende,« fortæller psykolog og docent ved Rijksuniversiteit Groningen Laura Bringmann. Hun og filosoffen Markus Eronen udsendte i 2021 en længere kritisk gennemgang af problemerne, og de lægger ikke fingrene imellem.

»Psykologiske teorier er så vagt formulerede, at de umuliggør præcise forudsigelser« af de fænomener, de beskæftiger sig med, hedder det. Ydermere kommer og går psykologiske teorier uden at blive »hverken afgørende modbevist eller accepteret som del af etableret viden«. Eller som den norske psykolog Andreas Høstmælingen formulerer det i Psykologtidsskriftet: »Ingen har vist, at visse teorier er mere valide end andre.«

Hvorfor er det vigtigt for andre end akademikere? Fordi vi ikke ved, om de antagelser om psyken, og hvad der skaber psykiske problemer, faktisk afhjælper problemerne. Og om psykologer derfor kan gøre mere skade end gavn.

Behandling uden rationale

»Psykologiens teorier er metaforer,« siger Jørgen Flor, praktiserende psykolog i Oslo og medforfatter til bogen Skadelige samtaler, som handler om bivirkninger af psykoterapi. »Hvis du spørger klinikere, siger alle, at der er tale om kvalificerede gæt, men det skjuler de for deres patienter. Typisk forsvarer de det med, at ‘vi ødelægger klientens tro på behandlingen’ og dermed forhindrer en positiv placeboeffekt. Jeg mener, vi må være helt ærlige.«

Men kan man virkelig fortælle mennesker, der søger hjælp, at den behandling, de får, ikke bunder i egentlig viden om psykens mekanismer?

Den model er professor i psykologi ved Københavns Universitet Stig Poulsen ikke umiddelbart begejstret for. Han forsker i psykoterapi og mener, at »man må give et rationale«. Han vil ikke tale om en decideret krise og peger på, at »psykologien er et meget komplekst felt ligesom økonomi og sociologi«. Han medgiver dog, at psykologien har langt igen med hensyn til at teste sine teorier for, hvordan mennesker udvikler psykisk sygdom.

Over for Weekendavisen sammenligner Laura Bringmann med fysikken. Når forskere opstiller teorier for, hvordan fysiske fænomener opfører sig, bygger de videre på allerede eksisterende efterprøvede hypoteser. Målet er ikke at komme med sit eget personlige bud på tingene, men at skabe et samlet falsificerbart billede af virkeligheden. Det er sådan, videnskab fungerer.

»Psykologiske forskere har derimod en forkærlighed for at fremsætte nye ideer, som peger i forskellige retninger, i stedet for at forsøge at integrere dem med hinanden. Det betyder, at der i realiteten ikke foregår nogen fortløbende udbygning af vores viden om psyken,« siger Bringmann. Og understreger, at det ikke kun er en akademisk diskussion for universitære forskere. Problemet rækker ind i den psykologiske behandling, som bygger på vidt forskellige idégrundlag. Og hvad der er nok så vigtigt: De mangelfulde og uunderbyggede psykologiske teorier får bredere samfundsmæssig betydning, når de former selve den måde, vi opfatter os selv og andre mennesker på.

Skyldes vores problemer eksempelvis, som psykodynamisk teori hævder, ubevidste og undertrykte følelser? Er årsagen snarere logiske fejlslutninger og deraf følgende dysfunktionel tænkning, som den kognitive teori argumenterer for? Eller forholder det sig sådan, som humanistisk-eksistentiel teori hævder; at psykens problemer opstår, når vi ikke realiserer os selv, som vi mener, vi burde?

»Alle modellerne kan pege på vigtige generelle faktorer, men de er ikke nødvendigvis lige relevante for den unikke klient. Det står dog fast, at psykoterapi er bedre end ingen behandling,« siger Poulsen.

Hvor meget bedre skændes fagfolk bravt om. Man kan finde studier, der viser stor effekt af en given behandling til en given lidelse, men et gennemgående problem er, at studier af psykoterapi er af ringe kvalitet. Små grupper af patienter og ingen kontrolgruppe.

En tysk metaanalyse af 102 andre metaanalyser sorterede i 2022 grundigt i materialet inden for behandling af alt fra depression over angst til ocd, adhd, borderline og spiseforstyrrelser. Analysen af de relativt få kvalitetsstudier viste, at omkring halvdelen af patienter oplever forbedring med psykoterapi. Men næsten hver fjerde får det bedre uden nogen behandling. Det betyder statistisk, at det kun er 30 procent bedre at få behandling end ingen behandling og dermed en effektstørrelse i det, man betragter som den lave ende. Og som forfatterne slutter deres redegørelse: »At forbedre behandlingsstrategier for psykiske lidelser kan betragtes som en central sundhedsudfordring i det 21. århundrede.«

Men når det har effekt, hvad er det så for en terapiform, der virker? Svaret er: dem allesammen eller ingen af dem. Det er nemlig, som Stig Poulsen siger, »overraskende svært at vise, at nogle psykoterapeutiske tilgange systematisk virker bedre end andre«. Poulsen fremhæver, at nogle terapiformer måske virker særlig godt for visse klienter, mens andre virker bedre for andre. En anden forklaring med klar forskningsmæssig evidens peger på, at det handler om terapeutiske fællesfaktorer – ikke mindst selve forholdet mellem patient og terapeut. Det, man i branchen kalder den terapeutiske alliance.

»Og det synes jeg, vi skal forklare vores patienter,« siger Jørgen Flor, »så de ved, at det ikke handler om at melde sig ind i et trossystem, men om at finde en terapeut, som passer til netop dem.«

Mindre terapi

Ét er, hvad der passer den enkelte, noget andet er samfundsperspektivet. Det sidste ligger den norske sundhedspsykolog og tidligere vicedirektør i Folkehelseinstituttet Arne Holte på sinde, og han advokerer for et radikalt kursskifte. Vi øger ikke folkesundheden ved at tilbyde mere behandling for psykisk lidelse, konkluderer han i en kommende artikel i Mental Health and Prevention. Som han skriver: »I den rige del af verden er der blevet lettere adgang til terapi, og endda bedre terapi gennem de seneste 30 år, men befolkningen har ikke fået det bedre.«

Derimod er vi ved at erkende, at psykisk sygdom er normalt. Det er veletableret, at godt 80 procent af os kvalificerer til mindst én psykiatrisk diagnose, inden vi fylder 40, at vi typisk oplever flere episoder af psykisk lidelse, og at diagnoserne skifter over tid.

»Det skal ikke alt sammen behandles, for meget går over af sig selv ganske som med fysisk sygdom. Desuden er terapi for dyrt og har begrænset effekt,« siger Holte. Derimod skal vi til at prioritere helt anderledes. Vi har for lidt opmærksomhed på behandling af de svære sygdomme som skizofreni, bipolar lidelse og alvorlige personligheds- og udviklingsforstyrrelser, men for meget opmærksomhed på de mest udbredte og omkostningstunge lidelser som mild til moderat depression og angst.

»Førstnævnte kan vi stort set ikke forebygge, men det kan vi i meget højere grad med sidstnævnte, og det er her, vi skal sætte ind. Hvad er det, der har skabt resultater i forhold til store somatiske folkesygdomme som kræft og hjerte-kar-sygdom? Det er sundhedsfremmende forebyggelse som motion, mindre rygning og mindre alkohol,« bemærker Holte.

Han argumenterer for, at den psykiske sundhed skal fremmes uden for sundhedsvæsenet. At de store effekter skal hentes i generelle og især tidlige tiltag, som sigter på at lære børn livmestring fra børnehavealderen. Desuden skal samtalen med børn og unge netop fokusere på mental sundhed frem for at fokusere på psykisk sygdom.

Denne ændring af sprogbrugen er også vigtig for Laura Bringmann, psykolog og docent ved Rijksuniversiteit Groningen. Hun ser tidens psykologiske diagnosefokus som uproduktivt og mener, at der mangler et mere sociologisk perspektiv.

»Diagnoser forandrer sig gennem livet, og vi kender faktisk ikke deres underliggende mekanismer. Vi skal i højere grad tale om psykiske problemer, og de skal vel at mærke ses i sammenhæng med deres kontekst. Altså de normer, regler, forventninger og sociale omstændigheder, vi hver især er underlagt. Vi fokuserer hele tiden på den enkelte, på diagnoser og mener, der må være noget galt inde i vedkommende. Og det mindsker oplevelsen af, at man selv kan gøre noget.«

Skadelige metaforer

Ikke bare de kliniske diagnoser, men også langt mere vage forestillinger og ideer fra psykologien påvirker vores selvopfattelse. Og skal man tro visse fagfolk, er det ikke bare harmløst, men kan være decideret skadeligt. Man taler om symptomer, der ligefrem skabes af selve det at gå i psykoterapi, og pilen peger gerne i retning af selve sprogbrugen. De amerikanske psykologer Charles Boisvert og David Faust har gennemgået forskning på området og skriver blandt andet, at man »gennem terapi kan blive socialiseret ind i et sprogsystem, som antyder, at terapeuten besidder en specialiseret viden, som vedkommende måske rent faktisk ikke har«. Videre hedder det, at klienter risikerer at »fiksere på en metafor og definere virkeligheden inden for metaforens sproglige grænser«.

Jørgen Flor nikker genkendende til problematikken. Og han tilføjer endnu en ulempe ved at have at gøre med psykologiske teorier, som er metaforer: De kan blive trendy.

»Samtidig iklæder de sig en videnskabelighed, de faktisk ikke besidder, men som kan få stor betydning i kulturen.«

Man kan nævne en størrelse som selvværd. Et højt selvværd er kommet til at figurere som centralt i forhold til, om vi trives i al almindelighed, om vi evner at bygge gode relationer, og om vi opfylder vores potentiale og får succes i livet. Højt selvværd betragtes som et absolut gode og som noget, der endelig skal bygges op, hvis man ikke har det. I den ånd har man etableret skoleprogrammer, som skulle booste børns medbragte selvværd i den tro, at de derigennem ville klare sig bedre. Og bjerge af selvhjælpslitteratur for voksne prædiker, at man booster sit selvværd ved at »fejre« sig selv, som man nu er.

»I tre årtier betragtede jeg og mange andre psykologer selvværd som fagets hellige gral,« skriver den amerikanske psykolog Roy Baumeister, som i mange år var professor ved Florida State University. Men så bad The American Psychological Association ham og en gruppe kolleger om at undersøge sagen. Og de måtte måbende konstatere, at stort set alt det, man havde prædiket og troet på, faldt sammen som et korthus. Alle de gode effekter, man havde bundet til et højt selvværd – modstandskraft over for risikoadfærd som druk og stoffer, mindre tendens til aggression, gode sociale relationer – er der ingen sammenhæng til.

Børns selvværd er heller ikke den motor, som driver deres præstation i skolen, men omvendt. Selvværdet stiger og falder med den præstation, de leverer. Følelsen reagerer derimod ikke på tom ros og fejring uden grund. 

Til trods for dette opgør har selvværdskulten stadig indflydelse på den generelle bevidsthed, siger Jørgen Flor, men der vokser også nye trosretninger frem.

»Traumetænkning har stor vind i sejlene. Man taler om at skabe ‘traumesensitive’ organisationer og samfund, og jeg har hørt traumespecialister holde foredrag, hvor de hævder, at de mekanismer, der skaber psykiske lidelser, generelt er tidlige barndomstraumer. Disse traumer skulle altså dybest set forklare alt! Det har overhovedet ingen støtte i evidens, tværtimod.«

Laura Bringmann er enig og bruger eksemplet til at binde en sløjfe til sin pointe om psykologiens teorikrise.

»Hvad er et traume overhovedet? Det er vanskeligt at indkredse og dårligt defineret, og det samme gælder for mange af de fænomener, psykologien beskæftiger sig med. Og når man ikke har veldefinerede og standardiserede fænomener, bliver de svære at måle på, svære at undersøge, svære at kortlægge. Og hvordan laver du så gode teorier, som kan efterprøves?«