Snak. Effekten af at behandle depression med terapi er meget mindre, end vi troede, argumenterer forskere i omfattende analyse. Måske skal vi holde op med at tro, at vi kan finde en behandling, der virker på alle.

Bedre end ingenting

Bedre end ingenting Af Anders Boas

Tiden er gennemvædet af en instinktiv skepsis mod alt, hvad der er kunstigt og kemisk. Mange steder har det derfor vakt stor genklang, når forskningen de senere år har rettet sit kritiske projektørlys mod medicinalindustriens antidepressive medicin, der ifølge nogle forskere ikke virker stort bedre end placebo.

Som et alternativ til »lykkepillerne« har mange fremhævet forskellige former for psykoterapi – eksempelvis kognitiv adfærds­­terapi, interpersonel terapi eller psykodynamisk terapi – hvor man forsøger at lindre psykiske problemer gennem samtale. Men tidligere på året kunne en gruppe forskere med den anerkendte hollandske psykoterapiforsker Pim Cuijpers i spidsen komme med endnu en nedslående konklusion til verdens depressionsramte: Også psykoterapien lader til at virke langt dårligere mod depression, end vi tidligere har troet.

Kort fortalt blev effekten af terapien gradvist mindre, jo højere krav forskerne stillede til forsøgenes kvalitet. For psykologer må det føles lidt som at se nogen pudse ens elskede sølvtøj og gradvist betragte det skinnende lag løsne sig, jo grundigere der pudses.

Depression er ifølge WHO en af de lidelser, der udgør den største sygdomsbyrde for verdens befolkninger. Derfor er det rigtigt dårligt nyt, når hverken den medicinske eller psykologiske behandling lader til at virke så godt, som vi troede.

Som tre professorer spurgte i sidste uge i en artikel i tidsskriftet Psychological Medicine: Er behandlingen af psykiske lidelser som depression i virkeligheden endt i en blindgyde?

Debatten om terapiens effekt er lidt af et deja-vu for psykologien. Allerede i 1950erne skabte den kontroversielle psykolog Hans Jürgen Eysenck opstandelse ved at påstå, at psykoterapi ikke virkede, og at folk, der så ud til at få gavn af behandlingen, ville havde fået det bedre uanset hvad.

Det tog psykologerne 25 år at komme med et ordentligt modsvar: I 1977 slog statistikeren Gene Glass og psykologen Mary Lee Smith Eysencks påstand eftertrykkeligt ned med et våben, som Glass havde introduceret få år før: den såkaldte metaanalyse, hvor man samler resultaterne fra en masse studier. Når de så på forsøgenes resultater samlet, var der ingen tvivl: Terapien virkede ganske effektivt.

Men kan vi virkelig afvise Eysencks påstand, spørger Cuijpers og kollegerne i deres nye studie:

»Hvis man kigger på alle lodtræknings­forsøgene på området i vores metaanalyse, får man ganske vist det indtryk, at effekten af terapien er ret stor,« forklarer Pim Cuijpers, der er professor i klinisk psykologi ved Vrije Universiteit Amsterdam.

Bortsorterer man en række problematiske forsøg, ser effekten imidlertid ud til at være pustet gevaldigt op.

Problemerne er langtfra ukendte i psyko­terapiforskningen, men det har ifølge Cuijpers ikke rykket fundamentalt ved opfattelsen af terapiens effekt:

»Ser man på den forskning, der publiceres, lader folk stadig ikke rigtig til at erkende, at effekten af psykoterapi er overvurderet. Den er faktisk ret lille og på mange måder meget lig effekten af antidepressiv medicin.«

Hvordan kan fundamentet pludselig vakle under et etableret forskningsfelt som psykoterapiforskningen, hvor bunker af studier har vist en ganske betragtelig effekt?

I 2016 skrev Pim Cuijpers sammen med psykologen Ioana Cristea en provokerende opskrift på, hvordan man beviser, at ens favoritterapi virker, selvom den i virkeligheden ikke gør det. Ingredienserne var ikke taget ud af det blå, men var vanlige metodiske valg fra bunkerne af forsøg med forskellige former for psykoterapi.

Vil man vide, om psykoterapi får folk til at få det bedre, end de ellers ville have haft det, må man lave et såkaldt lodtrækningforsøg. Her får en gruppe terapien, mens en anden må agere sammenligningsgrundlag. Det var netop ved at analysere en række lodtrækningsforsøg, at Glass og Smith oprindeligt kunne tilbagevise Eysencks påstand. Men selvom lodtrækningforsøgene løser en række problemer, kan de ifølge Cuijpers også skævvrides.

Hvis man ikke har sikret sig, at lodtrækningsprocessen er foregået efter bogen, risikerer man eksempelvis, at særligt modtagelige deltagere puttes i behandlingsgruppen. Et andet problem er, hvis de, der vurderer deltagerne efter forsøget, har vidst, hvem der har fået behandlingen. Det kan gøre deres vurdering af den behandlede gruppe mere optimistisk. Når Cuijpers og kollegerne bortsorterer forsøg med disse problemer, falder effekten af terapien ganske betragteligt.

En anden risiko er, at forsøg, hvor terapien ikke ser ud til at virke, ender i skrivebordsskuffen i stedet for i de videnskabelige tidsskrifter, hvor de kan blive inkluderet i de store analyser. Det svarer lidt til at slå 100 gange med en terning, men kun fortælle om de gange, hvor man slår fem eller seks. Fænomenet kaldes publikationsbias, og statis­tiske analyser antyder, at det præger mange forskningsområder.

»Vi har faktisk også undersøgt det ved at kigge på bevillingerne til forsøg med psyko­terapi for depression fra det nationale amerikanske sundhedsinstitut. Vi tjekkede, om resultaterne af forsøgene var blevet publiceret, og det kunne vi så sammenligne med vores database over lodtrækningsforsøg med psykoterapi for depression. Det, vi kunne se, var, at omkring en fjerdedel af bevillingerne ikke blev publiceret,« siger Pim Cuijpers, der fortæller, at en af hans medforfattere derpå kontaktede forskerne bag de upublicerede forsøg og var i stand til at få næsten alle resultaterne.

Forskellen på de publicerede og upublicerede forsøg bekræftede det billede, som Cuijpers og kollegerne så i deres statistiske analyse: Psykoterapi har efter alt at dømme set væsentlig mere effektiv ud, fordi mange af de mindre heldige forsøg er endt i skrivebordskuffer.

Cuijpers og kollegerne har også bort­sorteret studier, hvor en gruppe af deltagere, der modtager psykoterapi, sammenlignes med folk, der står på en venteliste og derfor slet ikke modtager nogen behandling.

»Folk tilmelder sig formodentligt et forsøg, fordi de tror, at den pågældende behandling vil hjælpe dem. Det kan for eksempel være, fordi det er udviklet af den her berømte professor, der siger, at det er en meget lovende behandling,« forklarer Pim Cuijpers.

»Efter lodtrækningen står det så klart, at de i stedet ender på en venteliste. De kan imidlertid stadig forvente at få behandlingen om to eller tre måneder, og derfor gør de i mellemtiden ingen af de ting, de normalt ville gøre, som at gå til deres praktiserende læge, forsøge at finde et nyt job, der gør dem gladere, eller ændre deres måde at leve på.«

Sammenligner man med den inaktive ventelistegruppe vil det kunne give et alt for optimistisk billede af terapiens effekt, forklarer Cuijpers, som mener, at det er mere retvisende at sammenligne med folk, der i stedet for terapiforløbet modtager »den sædvanlige pleje eller behandling« – et begreb, der kan dække over alt fra konsultationer med psykologer eller praktiserende læge over medicinering til adgang til pjecer eller telefonrådgivning.

Andre mener imidlertid ikke, at ventelisterne er en metodisk svaghed ved studierne:

»Det er helt rimeligt at frasortere forsøg med høj risiko for bias og tage højde for publikationsbias, og når det får effekten til at falde, antyder det måske også, at der har været nogle problemer med nogle af forsøgene,« siger Stig Poulsen, der er lektor ved Institut for Psykologi på Københavns Universitet og forsker i effekten af psykoterapi.

»Til gengæld mener jeg ikke nødvendigvis, at forsøg med ventelistekontrolgruppe blæser resultaterne af psykoterapi kunstigt op. Der findes tværtimod studier, der viser, at patienter får det betragteligt bedre, når de står på venteliste, så det er også muligt, at der er er en vis beroligende effekt af at vide, man inden for en overskuelig fremtid får et tilbud om psykoterapi.«

Når Cuijpers’ analyse ikke viser den store forskel på, om man modtager en særlig form for psykoterapi eller bare modtager sundhedsvæsnets »almindelige behandling«, så betyder det ikke nødvendigvis, at psykoterapiens effekt er lille. Måske fortæller det os snarere, at det ikke er så afgørende, hvilken hjælp man får. Studier, der sammenligner effekten af forskellige terapiformer, finder som regel ikke den store forskel på folk, der bliver behandlet med den ene frem for den anden form for psyko­terapi. Cuijpers’ analyse antyder blandt andet, at den populære kognitive adfærdsterapi, hvor man fokuserer på at ændre patientens uhensigtsmæssige tanker, ikke er mere vel­underbygget end andre terapiretninger, når man tager højde for studiernes kvalitet.

Måske giver studiet grund til forsigtighed, når vi udpeger nogle former for psykoterapi som mere evidensbaserede end andre?

»Vi kan i hvert fald sige, at med den viden, vi har i dag, har vi ikke grund til at tro, at behandlinger, der ikke er evidensbaserede, nødvendigvis er uden virkning,« siger Stig Poulsen.

»Forskningen indikerer, at almindelig menneskelig omsorg naturligt nok også gør en forskel for de fleste, der har psykiske vanskeligheder. Der er en stor effekt af at være i kontakt med folk, der interesserer sig for en og prøver at hjælpe. Det kan man se som en art placeboeffekt, men måske er det snarere en af de meget vigtige, aktive ingredienser i psykoterapi.«

I slutningen af 1970erne virkede de store metaanalyser som et nyt kraftfuldt våben, der endegyldigt ville slå tvivlen om psykoterapien i jorden. Men spørgsmålet er, om vi nødvendigvis skal blive ved med at jagte evidens for behandlingernes gennemsnitseffekt med metaanalyserne i hånden?

Poul Videbech, der er professor ved Institut for Klinisk Medicin og ekspert i behandlingen af depression, mener, at vi lægger for meget vægt på de store metaanalyser.

»Vi har i et stykke tid haft den her debat om, hvorvidt antidepressiv medicin virker, og nu er turen altså kommet til psykoterapi. Jeg synes, de to diskussioner har nogle fælles problemer,« siger Poul Videbech.

»Der er ingen tvivl om, at Pim Cuijpers er ekstremt dygtig til at lave metaanalyser. Men jeg mener, at problemet er, at man synes, at de nødvendigvis er den højeste form for evidens.«

Analyserne samler muligvis enorme mængder data, men ifølge Videbech hjælper de ikke nødvendigvis patienter og behandlere med at træffe bedre valg.

»De her analyser viser nogle gennemsnitlige effekter, som ikke er voldsomt imponerende, men det dækker jo over, at nogle patienter forbedrer sig markant, mens andre slet ikke får det bedre,« siger Poul Videbech.

»Når man som jeg har arbejdet med depression og psykoterapi i 20 år, ved man godt, at det er sådan. Men det tænker man måske ikke på, hvis man er en tekniker, som bare laver metaanalyser. Jeg plejer at sammenligne det med at stå med den ene fod i kogende vand og den anden i isvand. Gennemsnitligt har dine fødder en fin temperatur, men det er jo ikke det, der er afgørende.«

I virkeligheden skaber metastudierne måske mere tvivl end afklaring, og konsekvenserne af ikke at behandle folk kan ifølge Videbech være langt større end ved at fortsætte en behandling, hvor man ikke kender den eksakte effekt.

»Vi har jo ikke den her diskussion om kemoterapi over for cancer for eksempel, hvor nogle gevinster måske også er marginale, men hvor man som patient alligevel håber, at man er en af dem, hvor behandlingen virker,« siger Poul Videbech.

Måske skulle vi opgive forestillingen om, at en behandlingsform nødvendig­­vis gavner alle patienter. Mange forskere håber, at vi bedre kan skræddersy behandlinger til folk, hvis vi finder ud af, hvad der karakteriserer de patienter, der faktisk har gavn af de forskellige behandlinger.

»Jeg synes, at debatten generelt er et udtryk for, at nogle skrivebordsgeneraler ikke har føling med, at det er rigtige, levende mennesker, vi taler om. Det er folk, som har det meget dårligt, og som for eksempel kan finde på at begå selvmord, fordi deres liv falder fra hinanden. Vi er nødt til at give dem et tilbud om behandling, selvom effekten i værste fald ikke er ret stor,« siger Poul Videbech.

Side 60