Overdiagnosticering. Indsamler man nok data om et menneske, kan man identificere fremtidige sygdomme og komme dem i forkøbet, lover begejstrede forskere og firmaer. Men tilgangen vil gøre os alle til patienter, advarer ny analyse.

De sidste raske

De sidste raske Af Cecilie Cronwald

For fem år siden gik en gruppe forskere i gang med at indsamle al den viden, de kunne, om 108 raske amerikanere. I det såkaldte P100-studie fik deltagerne ikke bare kortlagt deres fulde genom, de fik også analyseret blodets indhold af proteiner og metabolitter og sammensætningen af bakterier i deres tarmsystem. Derudover blev de udsat for mere end 200 kliniske test og målinger, mens deres daglige aktivitet blev monitoreret af fitness-trackere og smartphones.

Da forskerne var færdige med at behandle de mange data, stod det klart, at ikke én af studiets deltagere kunne gå ubekymret derfra. Analyserne viste, at 52 havde diabetes eller forstadier til lidelsen, mens 73 havde en forhøjet risiko for hjerte-kar-problemer. 81 af deltagerne havde for meget kviksølv i blodet og 95 for lidt D-vitamin. Derudover viste en række deltagere tegn på inflammation eller dårlig ernæring.

Hos samtlige af de 108 deltagere – som oprindeligt havde defineret sig selv som raske og symptomfri – fandt forskerne flere sundhedsmæssige afvigelser, der fordrede lægelig opmærksomhed og ændret adfærd. De var alle i risikozonen.

Formålet med studiet, som blev publiceret på forsiden af tidsskriftet Nature Biotechnology i 2017, var at vise, hvordan man kan bruge rig og detaljeret information om det enkelte individ til at identificere helbredstrusler, inden de rammer. En svært hypet idé kendt som »præventiv præcisionsmedicin«.

Men studiet illustrerer også et grundlæggende problem med tilgangen: Jo mere man undersøger, jo mere finder man. Derfor vil denne type af analyser føre til en høj grad af overdiagnosticering, konkluderer en dansk-norsk forskningsartikel, der blev publiceret i tidsskriftet BMJ i sidste uge. Med udgangspunkt i tre pilotstudier – herunder P100-studiet – viser forskerne, hvordan personlige helbredsanalyser, drevet af store mængder data, meget vel kan ende med at definere os alle som syge.

»Teknologien udvikler sig sådan, at hvis vi vil, kan vi underlægge vores kroppe en slags totalitær medicinsk overvågning. Men gør vi det, vil vi også opdage rigtig meget om vores kroppe, som egentlig ikke er væsentligt, men som alligevel vil tage vores opmærksomhed, bekymre os og kræve handling og ressourcer,« siger Henrik Vogt, førsteforfatter på den nye artikel og forsker ved Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo.

Læs også om, at effekten af at behandle depression med terapi muligvis er meget mindre, end vi troede: »Bedre end ingenting«

Præcisionsmedicin, også kendt som personlig medicin, er en tilgang til sygdom og sundhed, der tager udgangspunkt i patientens individuelle karakteristika, fra de molekylære til de sociale. Ideen har eksisteret i årtier, men har for alvor vundet frem i takt med, at moderne teknologi har gjort det muligt at indsamle enorme mængder af data om det enkelte menneske. I dag kan man ikke bare kortlægge en patients dna, men også den specifikke sammensætning af bakteriekulturen i hans tarmsystem eller de kemiske stoffer, han har været i kontakt med. Scanningsapparater kan generere detaljerede billeder af folks indre, mens smartphones og sportsure gør det muligt at overvåge vores adfærd og kroppens mekanismer live.

Også politikere og forretningsfolk har fået øje på potentialet. For få måneder siden åbnede sundhedsministeriet et nyt Nationalt Genom Center, mens rapporter fra Danske Regioner fremhæver, at genetisk risikoprofilering giver nye og lovende muligheder for at sætte ind over for sygdomme, før de giver symptomer. Samtidig tilbyder et hav af nye biotekfirmaer ud fra en simpel spytprøve at analysere dine specifikke genetiske variationer med henblik på at optimere din sundhed.

Begrebet præcisionsmedicin dækker en lang række perspektiver, men noget af det, der har vakt stor opmærksomhed, er potentialet for at forudsige og forebygge. Trods den store hype har forskningen dog haft svært ved at vise resultater. Man kan ganske vist finde frem til en lang række potentielt ildevarslende abnormiteter, men det er svært at vise, at man faktisk kan bruge det til noget. Tilbage i 2016 konkluderede professor og metaforsknings-pioner John Ioannidis sammen med en håndfuld kolleger i Journal of the American Medical Association, at den datadrevne tilgang til diagnosticering og behandling »i store træk har fejlet«.

Siden er en række pilotstudier, herunder P100, blevet offentliggjort. Men heller ikke dér er der megen evidens at hente, mener Sara Green, som er adjunkt i videnskabsfilosofi ved Københavns Universitet og en af forskerne bag den kritiske artikel i BMJ.

»Hvis man ender med at definere risikofaktorer hos 100 procent af en rask gruppe, så forekommer det upræcist. Det er formentlig meget få af disse afvigelser, som vil udvikle sig til sygdomme i fremtiden,« siger Sara Green.

P100-studiet konkluderer ganske vist, at deltagerne i løbet af en periode på ni måneder faktisk ændrede deres livsstil og forbedrede sig på nogle af de målte parametre. De deltagere, der blev diagnosticeret med D-vitaminmangel, øgede deres vitaminindtag, mens dem, der fik konstateret et for højt niveau af glykeret hæmoglobin i blodet – en indikation på, at der er for meget sukker i omløb, og dermed et tegn på diabetes – sænkede forekomsten af stoffet med 0,085 procent. Men forsøget brugte ikke nogen kontrolgruppe, og uden nogen at sammenligne med, er det svært at vide, om forbedringerne ville være sket alligevel: Der kan meget vel være tale om den såkaldte Hawthorne-effekt, hvor man ændrer adfærd, simpelthen fordi man bliver observeret.

»Teknologien udvikler sig sådan, at hvis vi vil, kan vi underlægge vores kroppe en slags totalitær medicinsk overvågning.«

Henrik Vogt, forsker ved Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo

Derudover er spørgsmålet, om de marginale forbedringer overhovedet har en effekt. Der er ingen garanti for, at mere D-vitamin eller lidt lavere blodsukker har en mærkbar betydning for folks livskvalitet eller for de »hårde endepunkter« som risikoen for at dø af en sygdom.

– Så hvorfor ender sådan et studie på forsiden af et velrenommeret tidsskrift som Nature Biotechnology?

»Det er et rigtig godt spørgsmål. Det undrede også os. Hvis jeg skal gætte, er det nok, fordi der er sådan en hype om big data og personlig medicin. Så er man måske ikke helt så kritisk,« siger Sara Green.

Mens det er svært at finde beviser på, at præventiv præcisionsmedicin har den ønskede effekt, har forskerne nemt ved at få øje på potentielle problemer. De fremhæver især risikoen for overdiagnosticering – at man ender med at reagere på afvigelser, sygdomstegn eller ubalancer, som ellers var forsvundet af sig selv, eller havde udviklet sig så langsomt, at de aldrig var blevet opdaget.

Problemet kendes fra eksisterende screeningsprogrammer, hvor man eksempelvis leder efter forstadier til brystkræft hos kvinder og ikke sjældent ender med at operere personer, som aldrig var blevet syge.

I den præventive præcisionsmedicin er hele pointen, at man registrerer og analyserer så mange data som muligt, og at det gælder om at opdage faresignaler så tidligt, man kan. Men jo mere man måler på, jo flere afvigelser vil man finde, og jo tidligere man fanger en uregelmæssighed, jo større er chancen for, at den aldrig ville have udviklet sig.

Samtidig bliver den nye teknologi mere og mere følsom og dermed i stand til at måle mindre afvigelser.

»En del af udviklingen er, at man sænker kriterierne for, hvornår noget er et sygdomstegn,« siger Sara Green og nævner som eksempel »prædiabetes«: En kemisk afvigelse, som måske kan udvikle sig til diabetes.

»Spørgsmålet er, hvor man skal sætte den grænse. Derved rører det her ved selve definitionen af sundhed og sygdom. For i yderste konsekvens – hvis man måler alt, vil vi allesammen have noget, der ligger uden for det normale. Det svære er at vide, om det har nogen betydning for, om man bliver syg. Det handler ikke kun om at måle præcist, men om at forudsige fremtiden for noget så komplekst som et menneske,« siger Sara Green.

Den datadrevne tilgang til personlig sundhed er efter alt at dømme kommet for at blive, ikke mindst på grund af et stort økonomisk potentiale: Mange af dem, der forsker i præcisionsmedicin, er også på forskellig vis involveret i firmaer, som sælger kortlægning af genvariationer og lignende ydelser.

Så hvordan undgår vi at ende i overdiagnostikkens klør?

En del af løsningen er at finde ud af, hvilke af de målbare afvigelser der rent faktisk udvikler sig til sygdomme. Det kræver store, grundige og dyre prognostiske studier, og brugbare resultater er ikke lige om hjørnet.

Måske skal vi i første omgang lære at tænke på risiko på en ny måde.

»Vores manglende evne til at tolerere risiko og sygdom øger risikoen for overdiagnostik,« skriver Henrik Vogt, Sara Green og kollegerne i BMJ: »Vi må acceptere, at der altid vil være en grad af risiko, sundhedsfare og dødelighed.«

 

Læs også artiklen om en ny gentest, så læger kan vælge doser og præparater ud fra patientens unikke dna-profil: »Min egen medicin«

 

Side 59



Skribenternes avis

Leny Malacinski

Arne Hardis

Skribenternes avis

Hans Mortensen

Aske Munck