Kort tid efter at Josefine Nørgaard begyndte at arbejde hos det nystartede biotekfirma Genetelligence, besluttede hun sig for selv at tage den gentest, firmaet udbyder.
»Det er jo supernemt. Du skraber en smule spyt af kinden, og så får du at vide, hvad for noget medicin du bør være opmærksom på,« siger Josefine, som er uddannet farmaceut.
»Det var meget sjovt, især fordi jeg også gav min morfar en test, og der kunne jeg se, vi havde mange af de samme genvariationer.«
Men hendes morfars test viste også noget andet. Morfaren havde længe taget kolesterolsænkende medicin, og kort tid før han fik lavet gentesten, havde en uheldig kombination af lægemidler fået medicinen til at ophobe sig i hans blod og ført til rhabdomyolyse; en smertefuld tilstand, hvor kroppens muskelceller nedbrydes.
Testen afslørede, at Josefines morfar havde en genetisk variation, der gør det sværere at transportere kolesterolmedicin ud i leveren – noget, der med stor sandsynlighed var med til at forværre hans tilstand.
»Hvis han havde fået den her test før, kunne man have undgået nogle meget voldsomme bivirkninger,« siger hun.
Josefines morfar er én blandt mange tusinde danskere, som hvert år tager den forkerte medicin: medicin, der ikke virker ordentligt eller giver dem unødige bivirkninger. Det er svært at opstøve præcise tal fra Danmark, men amerikanske undersøgelser anslår, at op mod halvdelen af alle patienter med leddegigt, knogleskørhed eller migræne tager medicin, de ikke har gavn af, mens det samme gælder 40 procent af dem, der tager medicin mod depression, astma og diabetes. Ofte må patienterne igennem lange, opslidende forløb, inden man finder frem til de rigtige præparater eller doser.
En af forklaringerne er, at mennesker nedbryder og omsætter medicin meget forskelligt, blandt andet på grund af variationer i deres dna, og det er de variationer, Genetelligence nu tilbyder at analysere. Indtil videre har de lavet 425 analyser i laboratoriet.
Er det mon første skridt i den revolution, som den personlige medicins apostle har talt om i årevis?
En varm sommerdag tropper jeg op for selv at tage testen på Statens Serum Institut i København. Lone Fisker, som er direktør for Genetelligence, har inviteret mig til at møde hende på det laboratorium, der analyserer firmaets prøver.
»Alle ved, hvem Statens Serum Institut er. Alle ved, kvaliteten er god. Derfor er det supergodt for os at vælge sådan en samarbejdspartner,« siger Lone Fisker.
Hun rækker mig en lille skumgummipind, som jeg skraber mod indersiden af min kind, ti gange op og ned i hver side, som jeg har fået besked på. Herefter sætter jeg den ned i en lille væskefyldt beholder, som hun lægger ned i en klar pose. Laboratoriet oprenser dna’et og kører det igennem en maskine, der kortlægger nogle af mine unikke genetiske variationer, og til sidst kigger en af firmaets farmaceuter eller læger på resultatet og oversætter det til en kort, læsevenlig rapport.
»Det er det, vi kan,« siger Lone Fisker. »Vi kan tolke genvariationer og sige, ’hvad betyder det i praksis?’«
Genetelligence er, ligesom en række andre nye firmaer verden over, udsprunget af det forskningsfelt, der tidligere gik under navnet »personlig medicin«. I dag foretrækker de fleste fagfolk betegnelsen »præcisionsmedicin«, som dækker over en tilgang til sygdom og sundhed, hvor forebyggelse, diagnoser og behandling tager udgangspunkt i patientens individuelle karakteristika, ikke mindst deres dna.
Læger og forskere har drømt om skræddersyet medicin længe, og i de seneste år har begejstringen også spredt sig til samfundets politiske lag. I 2015 var præcisionsmedicin nået så højt op på dagsordenen, at den daværende amerikanske præsident Barack Obama talte om det i sin årlige tale til nationen, og i december 2016 lancerede den danske regering en »national strategi for personlig medicin«, inklusive en plan om at oprette et »Nationalt Genom Center«.
Præcisionsmedicin er en samlebetegnelse for et væld af ideer, metoder og potentialer, men et af de mere håndgribelige elementer tager udgangspunkt i, hvordan en persons gener påvirker reaktionen på medicin.
Feltet, som kaldes farmakogenetik, har en del år på bagen. Allerede i 1959 brugte den tyske læge Friedrich Vogel udtrykket farmakogenetik, og tre år senere udgav hans landsmand Werner Kalow en bog om Heredity and the Response to Drugs.
Men feltet voksede sig for alvor stort, da det i starten af 00erne lykkedes forskere at sekventere hele det menneskelige genom. Med den skabelon kunne man for alvor begynde at kortlægge små, individuelle genvariationer – kaldet SNP’er eller »snipper« – og se på, hvad de betød for kroppens evne til at bearbejde forskellige lægemidler.
Størstedelen af al medicin nedbrydes i leveren af en række enzymer, som har hver deres repertoire af stoffer, de er med til at omdanne. Hvert enzym er styret af et gen, og variationer i disse gener kan skrue op eller ned for, hvor aktive enzymerne er.
»Nogle personer har lav aktivitet og er stort set ikke i stand til at nedbryde nogle typer medicin. Derfor bliver stoffet i kroppen længere, og det øger risikoen for bivirkninger. Andre brænder skidtet af så hurtigt, at det ikke når at få en effekt,« siger Josefine Nørgaard, som er en af tre farmaceuter ansat hos Genetelligence.
Når firmaet har udført en gentest, er det hendes opgave at forklare patienten, hvad den viser, og hvad det betyder for den medicin, de eventuelt allerede tager.
»Så fortæller jeg dem, om de trygt kan fortsætte med de doser, de får, eller om der er noget, der indikerer, at det ville være en god idé at justere ned eller op – eller måske ændre helt i medicinen,« forklarer hun.
Testen tager udgangspunkt i 47 forskellige gener, som kan indeholde forskellige former for variationer. I øjeblikket er det dog kun 14 af generne, hvor der er »international konsensus« og »solid evidens« for, at variationerne har en effekt på medicinens omdannelse, fortæller direktør Lone Fisker. Testens videnskabelige stillads er lejet af et større canadisk firma og tager udgangspunkt i analyser fra flere store forskningscentre.
Variationerne, der undersøges, kan have betydning for alt fra hjerte-, gigt- og diabetesmedicin til psykofarmaka, smertelindring og kræftbehandling. Indtil nu har Genetelligence hovedsageligt markedsført sin test til speciallæger på de danske sygehuse, som arbejder med patienter i komplicerede behandlingsforløb. Det kan være patienter, der kæmper med kroniske smerter, eller kræftpatienter, som er nødt til at tage potentielt farlige stoffer i kampen mod deres sygdom. Mange tager medicin i årevis og ofte flere præparater samtidig.
Det var netop potentialet inden for kræftbehandling, som fik Nils Brünner – kræftlæge og tidligere professor ved Institut for Lægemiddeldesign og Farmakologi – til at interessere sig for firmaet.
»Nogle af de stoffer, der gives som kemoterapi, er meget stærke. Hvis du ikke kan omdanne dem, kan du dø af bivirkningerne. Der kan en genetisk test være med til at vise, at du bør starte med en lavere dosis,« forklarer Nils Brünner, som i dag fungerer som konsulent for Genetelligence.
»Egentlig mener jeg, at alle burde få lavet testen, når de blev født. Så ligger din test i systemet, og hver gang lægen skal udskrive medicin til dig, går han lige ind og tjekker, hvilket stof der passer dig bedst,« siger Brünner, som mener, at man i det lange løb vil spare penge på at tilbyde testen til alle, fordi man kan undgå lange forløb med medicin, der viser sig ikke at have nogen effekt, og desuden vil bruge færre penge på at behandle bivirkninger.
Han understreger også, at der i modsætning til andre former for gentest ikke er en risiko for, at man pludselig får noget at vide, man helst ville være foruden.
»Man får ikke pludselig at vide, at man har en øget risiko for Alzheimers. Man får kun viden, der kan bruges til noget.«
Tre uger efter at jeg har afleveret min egen spytprøve til Lone Fisker, får jeg svar fra en af firmaets farmaceuter.
Halvdelen af de 14 gener, rapporten gennemgår, er ganske gennemsnitlige. På tre af generne har jeg variationer, der gør mig til en langsom omdanner, hvilket øger risikoen for bivirkninger af en række stoffer. Tager jeg ibuprofen, skal jeg eksempelvis være opmærksom på, at jeg kan udvikle mavesår, står der.
Andre lægemidler, som den populære lykkepille Citalopram, omsætter jeg til gengæld hurtigt, og jeg har en »ultrahøj aktivitet« af enzymet CYP1A2, hvilket tyder på, at jeg ikke vil have nogen god effekt af psykosepræparatet Olanzepin. Eftersom det er samme enzym, som omdanner koffein, forklarer det også, hvorfor jeg aldrig har problemer med at sove efter at have drukket kaffe.
I den mere alvorlige afdeling noterer jeg mig, at »gravide kvinder med ultrahurtig koffein-metabolisme, som indtager koffein, kan have en øget risiko for spontane aborter«.
Det er alt sammen interessant, men også en smule hypotetisk, indtil jeg når til det sidste punkt i rapporten. Her står, at jeg har en variation på genet VKORC1, som kan betyde, at jeg »har et lavt niveau af vitamin K i kroppen, hvilket kan øge risikoen for blødning«. Da jeg for to år siden fødte min datter, mistede jeg to liter blod efter fødslen, og blødningen betød, ud over en tur på operationsstuen, at jeg måtte blive i hospitalssengen i dagevis. Kunne det alt sammen være undgået, hvis nogen havde givet mig en indsprøjtning K-vitamin på forhånd, spekulerer jeg?
Ikke nødvendigvis, siger Kim Brøsen, professor i klinisk farmakologi ved Syddansk Universitet.
»Den her variation siger ikke noget om, hvor stor din risiko for blødning er, men hvor kraftigt lægemidlet warfarin virker på enzymet,« forklarer han.
Brøsen, som ifølge en kollega er »vores lokale verdensmester på området«, begyndte allerede i 1980erne at interessere sig for, hvordan lægemidler bearbejdes i kroppen, og hvad genetiske variationer betyder.
»Jeg startede nok der, hvor mange er nu. Jeg tænkte, at hvis man kan lave en gentest, der viser de her variationer, så kan man finde ud af, hvad for noget medicin man skal give,« fortæller Kim Brøsen.
I dag er han ikke så sikker. Selvom der er særtilfælde, hvor det kan give mening at lave en gentest på forhånd – som med AIDS-medicinen Abacavir, hvor en specifik genvariation kan gøre patienten overfølsom – er virkeligheden for de fleste lægemidler mere mudret.
»Man kan næsten altid finde en genetisk komponent, men det er kun en lille del af billedet. Der er også altid et bidrag fra miljøet. Det har ofte stor betydning, hvis en patient tager mere end én slags medicin, og ting som alder, livsstil, køn og drøjde er man også nødt til at tage med.«
Derfor vil man ofte få et mere præcist resultat, hvis man på systematisk vis måler koncentrationen af et lægemiddel i blodet, efter at man har givet det.
»Jeg er jo i udgangspunktet ekstremt pro det her. Men hvis vi alligevel skal måle koncentrationen i blodet, for at få det fulde billede, så har det med genotypen mest en teoretisk betydning,« siger han.
Der er dog tilfælde, hvor han mener, det giver mening med en gentest. For eksempel peger han på genet og enzymet CYP2D6, som blandt andet er med til at afgøre, hvordan kroppen reagerer på en række traditionelle depressionsmidler.
»Der er syv procent af befolkningen, som er langsomme omdannere, og de skal som udgangspunkt have en meget mindre dosis end andre. Hvor man ellers tager 150 milligram, skal de måske kun have 25.«
Omvendt kan det også være rart at vide, om patienten tilhører den ene procent, som er særligt hurtige omdannere, og som derfor ville skulle starte på en meget højere dosis.
»Hvis min kone skulle have det lægemiddel, ville jeg være glad, hvis lægen kiggede på hendes CYP2D6. Dermed kunne man måske undgå at skulle vente i ugevis, inden man fandt den rigtige dosis. Jeg har ikke noget stensikkert belæg for, at det er en bedre metode, og jeg ville stadig måle på koncentrationen i blodet. Men det koster ingenting i det store regnskab, og det ville gøre mig mere tryg.«
Han advarer dog mod at tro, at gentest er nøglen til problemfri medicinering for den enkelte – eller startskuddet til en præcisionsmedicinsk revolution for den sags skyld.
»Jeg har arbejdet med det her i 40 år, og jeg ville elske at kunne påvise en succeshistorie. Jeg har heller ikke opgivet håbet. Men jeg må være en ærlig forsker.«
Revolutionen kunne se ud til at være udskudt, men der er fortsat fuldt blus på forskningen. Evidensen for kendte forbindelser vokser sig stærkere og stærkere, samtidig med at nye sammenhænge opdages og undersøges. På Københavns Universitet er en ph.d.-studerende i gang med at undersøge, om der er en genetisk forklaring på, hvorfor nogle børn med kræft ikke har nogen gavn af den medicin, der skal hjælpe dem med den kvalme, kemoterapien fører med sig. Også Genetelligence er involveret i flere kliniske studier.
Der er penge i skidtet, både forskningskroner og private investeringer. Men hvis præcisionsmedicinen virkelig skal ændre noget, er det ikke nok at fokusere på generne, mener Kim Brøsen.
»Man skal have det samlede billede. Sygdomshistorie, gener, miljø, livsstil, alder – når man kan indarbejde det hele i en algoritme, så vil man virkelig kunne rykke ved noget.«
