Begravelser med ganske få gæster, ingen besøg på plejehjemmene og anbefalinger om at danse om juletræet i hold, hvis man var fra forskellige husstande. Mon ikke de fleste blev overraskede over, hvor meget samfundet kunne sættes på pause under pandemien. Men de mange tiltag forhalede ikke bare den nye coronavirus, men stoppede også luftvejssygdomme som influenza og RS-virus, der eller normalt hærger os som faste vintergæster.
Først var det en uventet gave, men nu begynder eksperter at frygte, at succeshistorien om de forsvundne sygdomme kan skabe et nyt problem:
»Vi begyndte at se længere frem og tænkte, at hvis vores beskyttelse mod influenza ikke blev holdt ved lige, fordi vi slet ikke havde mødt sygdommen den forgangne sæson, ville vi sandsynligvis gå ind i den kommende vinter med et immunforsvar, der ikke var lige så godt forberedt som ved tidligere epidemier. Og man vil for alt i verden undgå en tvillingeepidemi, hvor vi får massive influenzaudbrud oven i en ny pandemisk bølge af covid-19,« siger Iván Sanz-Muñoz, der er ansvarlig for forskning og virologisk overvågning ved det nationale influenzacenter ved universitetshospitalet i Valladolid i Spanien.
I april sendte Sanz-Muñoz og hans kolleger et indlæg til det videnskabelige tidsskrift Vaccines, hvor de spurgte, om social afstand, nedlukninger og masker var en magisk løsning eller måske i virkeligheden et tveægget sværd. Svaret har vi stadig ikke, men spørgsmålet er mere aktuelt end nogensinde før: Kan vi komme til at skubbe et stadig større virusudbrud foran os, hvis vi bliver ved med holde sygdommene nede?
Unik begivenhed
Sensommerens atypiske udbrud med RS-virus gav et forvarsel om følgerne af at møde sygdomme igen efter længere tids fravær, og forude venter en vinter, hvor vi måske skal møde de influenzavirusser, vi ikke har set i næsten to år.
»Influenzavirussen var faktisk begyndt at cirkulere i befolkningen i marts 2020, men tre dage efter at landet lukkede, var der simpelthen ikke mere influenza tilbage, og siden vendte sygdommen praktisk talt aldrig tilbage. Det er meget usædvanligt, må jeg sige. Specielt, at der slet ikke cirkulerede noget influenzavirus i befolkningen sidste vinter. Det har vi ikke set, så længe der har været nogenlunde pålidelig overvågning her i landet,« siger Jens Lundgren, der er professor i infektionssygdomme ved Rigshospitalet og en del af den ekspertgruppe, der har rådgivet regeringen om den langsigtede strategi for en genåbning af Danmark.
Selvom situationen er uden fortilfælde, er der lokale eksempler, der understøtter lærebøgernes teorier om, at vi mister beskyttelse mod sygdomme, hvis vi i længere tid ikke møder dem:
»Jeg bed mærke i et udbrud af influenza på Madagaskar i 2002, hvor det næsten lignede en pandemi med utrolig mange smittede og døde. Men det viste sig bare at være H3N2, der er en helt almindelig sæsoninfluenza, som bare ikke havde været på Madagaskar i rigtig lang tid,« siger Lone Simonsen, der er professor i epidemiologi ved Roskilde Universitet og blandt andet har forsket i de historiske influenzapandemier og sæsoninfluenza.
For lille by til to sygdomme
Der er imidlertid også et andet sygdomsudbrud, som har fået Lone Simonsen til at spekulere over, om influenza nødvendigvis vil vende tilbage til vinter. Den gængse forklaring på fraværet af influenza og RS-virus er de tiltag, der blev indført for at hæmme smitten. Er det tilfældet, må man forvente, at sygdommene vender tilbage, når samfundet genåbnes. Men ifølge Simonsen kan der være en anden forklaring:
»Under svineinfluenzaen i 2009 var jeg i USA, hvor pandemien ramte i november. Her var det første, vi lagde mærke til, at RS-virus, der plejer at komme i november eller december, ikke kom før januar. Vores første tanke var, at der måske ikke var plads til RS-virus, mens svineinfluenzaen var epidemisk,« siger Lone Simonsen.
Luftvejssygdommene har delt året imellem sig, og spørgsmålet er, om der først bliver plads til en ny epidemi, når den gamle har sluppet taget. Når man får en infektion, reagerer kroppen først ved at aktivere sit kortsigtede generelle forsvarsværk af feber, cytokiner og kemokiner, der ikke er målrettet en specifik virus, men er et første forsvar over for en hvilken som helst virus. Ifølge Lone Simonsen varer denne effekt cirka fire uger, og når den antagelse sættes ind i deres epidemiologiske modeller, kan det forklare epidemiernes fordeling hen over året:
»Tanken er, at den ene virus simpelthen ikke har nok mennesker, der er modtagelige over for smitte, til at få en epidemi i gang, før den anden virus er kørt færdig,« siger Lone Simonsen.
Hvis den hypotese holder, kan det få konsekvenser for, hvornår vi kan forvente influenzaens genkomst:
»Når man spørger, om sæsoninfluenza kommer tilbage den kommende vinter, er der to muligheder: Enten er svaret ja, fordi vi har åbnet Danmark og droppet restriktionerne, eller også er svaret nej, fordi genåbningen vil betyde, at der kommer en stor covid-19-epidemi, der forhindrer influenza i at sprede sig, før covid-19-epidemien er aftaget. Det er et meget vigtigt spørgsmål, for begge virusser har potentiale til virkelig at fylde hospitalerne. Min mavefornemmelse siger mig, at vi først vil se influenza igen, når pandemien er ovre, men det er naturligvis vigtigt at huske, at det her kun er en hypotese.«
Men den hypotese tror Jens Lundgren ikke på:
»For det første forsvandt influenza som sagt, tre dage efter vi lukkede landet ned i marts. Det kan ikke være, fordi mange i befolkningen var smittet med covid-19 på det tidspunkt, for mange undersøgelser har vist, at ikke særlig mange var smittet med coronavirus,« siger Jens Lundgren.
»For det andet har vi været rimelig dygtige til at holde cirkulationen af coronavirus nede i landet, så relativt få har været smittet i løbet af pandemien. I og med coronavirus og influenzavirus har de samme smitteveje, er det i mine øjne to helt åbenlyse ting, der understøtter, at det var de tiltag, vi tog for at hindre coronavirus i at sprede sig, der også hindrede spredning af influenzavirus.«
Ifølge Iván Sanz-Muñoz er vi igen begyndt at se influenza i lande som Kenya og Indien. Årsagen er uvis, men det kan være på grund af mindre effektive tiltag i landene.
»Der er et par studier, som antyder, at influenza og covid-19 ikke er så gode venner. Der kan være en grad af konkurrence imellem dem, og måske kan tilstedeværelsen af covid-19 beskytte mod influenza. Men jeg har til gengæld netop læst, at man har fem gange så stor risiko for at dø, hvis man får begge sygdomme. Så selvom de måske nogle gange i en eller anden grad udelukker hinanden, er man virkelig i problemer, hvis man får dem begge to, og når vi nu har våbnene til at undgå covid-19 og influenza, skal vi bruge dem,« siger Iván Sanz-Muñoz.
Pandemiens våbenarsenal
Pandemiens våben som afstand, mundbind og sociale begrænsninger kan muligvis være et tveægget sværd, men var også afgørende for at holde smitten nede, til vaccinerne kom ridende som et medicinsk kavaleri. Men det løb mange koldt ned ad ryggen, da man i september kunne læse i Politiken, at mundbind, forsamlingsforbud og hjemmearbejde igen kunne blive en del af hverdagen. Her blev Jens Lundgren interviewet om ekspertgruppens nye rapport og argumenterede for, at vi skulle overveje at bruge pandemiens våben til også at kontrollere influenza, som vi ellers normalt kun vaccinerer imod. Ifølge Jens Lundgren skal man være opmærksom på, at de taler om en meget bred vifte af såkaldt kontaktreducerende tiltag, der har det tilfælles, at de mindsker smitterisikoen ved at reducere fysisk kontakt mellem mennesker. Det kan altså være hygiejnetiltag eller mundbind, men kan også være hjemmearbejde, begrænsning af forsamlingers størrelse og adgangen til skoler og børnehaver. Tanken er ifølge Lundgren, at vi skal have et beredskab i baghånden, som alt efter situationen gradvist kan eskaleres fra de helt milde lokale anbefalinger til mere drastiske tiltag.
»Der er to grunde til, at jeg mener, at vi skal overveje at åbne den værktøjskasse, hvis der kommer et større udbrud med influenza,« siger Jens Lundgren.
»For det første ved vi, at det virker, og at befolkningen er klar til at efterleve det. For det andet siger alle forudsigelser, at der kommer flere indlagte med corona til vinter, og igennem hele pandemien har grundpræmissen været at undgå, at hospitalerne bliver overbelastede. Gør det en forskel, om hospitalerne er fyldt op med folk, der er smittet med coronavirus eller influenza? Hvis der kommer et influenzaudbrud, bliver man nødt til at tænke, at vi allerede har folk liggende i sengene på grund af covid-19, så vi begynder ikke fra nul som i epidemien i 2017.«
Iván Sanz-Muñoz er som nævnt tilhænger af at bruge tiltagene denne vinter:
»Det er rigtigt, at vi potentielt kan få endnu en sæson uden influenza, hvis vi bruger tiltagene lige så længe som tidligere i pandemien, og det kan betyde, at vi vil stå med et endnu større problem næste vinter. Men om to måneder kan vi have fulde hospitaler, og det skal vi undgå. Derfor tror jeg, at vi må forsøge at løse det problem, vi står over for nu, og så samtidig overveje, hvad vi kan gøre næste vinter.«
Men risikerer vi, at forsøget på at tøjle sygdommene på kort sigt får konsekvenser for vores beskyttelse mange år frem i tiden? Også her står forskerne med flere spørgsmål end svar. Ifølge Lone Simonsen er det en helt unik situation, at flere fødselsårgange efter al sandsynlighed har fået coronavirus som første infektion i stedet for influenza- eller RS-virus, men hun ved ikke, hvilken betydning det kan få:
»Det, jeg med sikkerhed kan sige, er, at det kan være en fordel at have været smittet af en lignende virus og udviklet immunitet i barndommen. Det har vi set både med den spanske syge i 1918 og svineinfluenzaen i 2009, hvor de ældre i begge tilfælde gik fri. Da vi så på data fra bloddonorer fra 2008, kunne vi se, at folk over 60 år havde antistoffer mod svineinfluenza, før 2009-pandemien skete, og dem må de have fået i deres barndom, for dem under 60 havde dem ikke. Så der er ingen tvivl om, at de sygdomme, man møder i sine første år, betyder noget senere i livet og kan være afgørende, når man møder den næste pandemi mange år efter,« siger Lone Simonsen.
Kontrolleret smitte
Problemet er, at vores forsvar over for coronavirus og influenza skal genopfriskes løbende i modsætning til eksempelvis mæslinger, hvor infektion eller vaccine ser ud til at give livslang beskyttelse. Derfor er spørgsmålet, om det i virkeligheden er en fordel også at møde sygdommene naturligt en gang imellem?
»I forhold til corona har jeg en vild idé, der er baseret på at have set på den slags i 30 år,« siger Lone Simonsen.
»Man kan sige, at vi i Danmark er lykkedes med at trække tænderne ud på denne dødelige tiger af en pandemivirus ved at vaccinere så mange, særligt folk over 50 år, som har størst risiko for alvorlig sygdom. Nu står vi så tilbage med noget, der ligner en vred huskat, hvor vi godt kan få mange smittede, men uden at særlig mange bliver indlagt og dør. Det er ikke en nul-risiko, men ikke noget, vi ikke er vant til fra sæsoninfluenza eller 2009-pandemien, som var ret mild. Det er ikke noget, vi lukker landet eller dropper julen for,« siger Lone Simonsen, der peger på, at de i England har haft en stor tredje bølge af smitte, men ikke en tilsvarende stor bølge af døde.
»Jeg tror, at det samme kommer til at ske i Danmark hen over vinteren, og så er min tanke, om det egentlig ikke er meget fint med en sygdomsbølge, der kan give os en naturlig immunitet oven i effekten af vores vacciner. Jeg tænker, at det er en måde at sikre en god immunitet, som kan beskytte de børn og unge, der vokser op og møder en covid-pandemi om 40 år,« siger Lone Simonsen.
»Med vaccinen ser ens immunsystem kun en lille bid af virussen, mens det ved en naturlig infektion får set hele virus, og det må da være en fordel? Men det er selvfølgelig klart bedst, hvis man har fået vaccinen først, så den naturlige sygdom bare bliver en naturlig booster oveni uden megen risiko for alvorlig sygdom.«
I juni beskrev immunologen Shane Crotty i Science, at der lod til at opstå en synergi, når man først bliver smittet naturligt med covid-19 og derpå vaccineret. Effekten overstiger langt den isolerede effekt af vaccination eller naturlig smitte. I en mail til Weekendavisen skriver Crotty dog, at det stadig er uvist, om det samme gælder, hvis man først er vaccineret og siden møder sygdommen naturligt.
Ifølge Jens Lundgren er det legitimt at spørge, om det ville være bedre, hvis vi bliver syge en gang imellem, men han påpeger, at det bliver en lidt filosofisk diskussion, som ikke nødvendigvis er så anvendelig, når man skal træffe beslutninger. Men måske behøver vi ikke vælge imellem at lade sygdommene løbe frit eller udskyde endnu en influenzasæson med den risiko, at vi er endnu dårligere beskyttet næste sæson:
»Argumentet om, at vi risikerer at skubbe problemet til året efter, hviler på den opfattelse, at vi igen vil gøre det samme, som vi gjorde i marts 2020, men det er ikke det, jeg foreslår. Præmissen for arbejdet i ekspertgruppen har netop været at undgå at lukke landet ned igen,« siger Jens Lundgren.
»Så vi diskuterer ikke, om vi skal tænde eller slukke for influenza, men bare, om vi ved voldsomme udbrud skal overveje at reducere folks kontakter med 20-40 procent. Det vil være ekstremt effektivt, men vil ikke få et influenzaudbrud til at ophøre. Så jeg mener, at vi skal bruge de her tiltag, hvis vi kan se, at der er ved at udvikle sig et influenzaudbrud, så vi undgår, at sygdommene skaber problemer med pladsen på hospitalerne.«
