Usund konkurrence

At vores sundhedsvæsen er i kritisk tilstand, kunne de fleste partier blive enige om i den nyligt overståede valgkamp. Men hvad er den rette kur?

Hos de borgerlige politikere er den foretrukne førstehjælp ofte privat konkurrence til de offentlige velfærdstilbud. Ideen er, at private virksomheder har et stærkere incitament til at skære det overflødige væk og finde innovative løsninger på borgernes problemer, fordi de i modsætning til offentlige leverandører kan høste gevinsten, hvis de kan levere den samme vare til billigere penge.

Men hvor prisen er let at holde øje med, har forskningen til gengæld svært ved at give klare svar på, om der er forskel på kvaliteten af offentlige og private tilbud.

Nu har to svenske økonomer imidlertid fundet en måde at undersøge spørgsmålet på i forhold til ambulancedriften i Stockholm. Den er delvist udliciteret til private leverandører, og derfor vil det i nogle tilfælde være så godt som tilfældigt, om folk i nød møder en privat eller offentlig ambulance, når de ringer 112.

Studiet, der er publiceret i novemberudgaven af The Quarterly Journal of Economics, viser, at de private ambulancer som ventet er billigere. De reagerer også hurtigere på opkaldet fra alarmcentralen og når hurtigere frem til patienten. Der er bare et problem: Får man tilfældigvis hjælp af en privat ambulance, er ens risiko for at dø i løbet af de følgende tre år højere:

»Det er omkring 400 patienter om året, der ville have levet mere end tre år længere, hvis de i stedet havde fået hjælp af en ambulance fra det offentlige. Det svarer til cirka tre gange så mange, som der dør i trafikken i Stockholm på et år,« siger Björn Tyrefors, der er forsker ved Institutet för Näringslivsforskning og økonomisk institut på Stockholm Universitet og sammen med kollegaen Daniel Knutsson er forfatter til studiet.

Skjulte bivirkninger

Om vi også kan forvente lavere kvalitet, når private firmaer varetager andre af velfærdssamfundets opgaver, kan studiet ikke sige med sikkerhed. Men det leverer en håndgribelig advarsel mod at tro, at privatisering er en succes, hvis bare prisen er lavere, og resultaterne på et par udvalgte parametre er bedre.

Ambulancerne bliver i kontrakten målt på, hvor hurtigt de hjælper patienten, og målt på de parametre leverer de private ambulancer bedre service for færre penge. Først når forskerne følger patienterne i årene efter, bliver det tydeligt, at omkostningen ved besparelsen er tabte menneskeliv.

»Billedet behøver ikke at være det samme i forhold til al privatisering. Men i den her slags situationer, hvor laveste bud vinder opgaven, hvor det er svært at indskrive gode mål for kvalitet i kontrakten, og hvor der ikke er konkurrence om den enkelte patient, ville teorien faktisk forudsige resultater som vores, fordi det er sådan, vi forventer, at firmaer opfører sig,« siger Daniel Knutsson, der er postdoc ved Institutet för Näringslivsforskning og selv har erfaring som akutsygeplejerske i Stockholms ambulancer.

Man kan ikke selv vælge, hvilken ambulance man vil hentes af, men i mange andre tilfælde kan borgerne selv vælge, om de vil have en offentlig eller privat løsning. I de tilfælde skulle tilbud af lav kvalitet i teorien dø ud af sig selv. Men ifølge Daniel Knutsson tyder noget forskning på, at folk simpelthen ikke går særligt meget op i kvaliteten af tilbuddene.

Samtidig kan det – som det svenske studie illustrerer – være svært at afkode et tilbuds kvalitet, fordi det umiddelbart kan se lovende ud, men i virkeligheden kan gemme på skjulte bivirkninger. En af de store udfordringer, når man skal undersøge tilbuddene, er, at det langtfra er tilfældigt, hvem der vælger henholdsvis offentlige og private tilbud:

»De private tilbud vil ofte ligge i nogle særlige områder, og det vil især være folk med eksempelvis længere uddannelser, højere løn og bedre helbred, der benytter sig af dem. Det er ekstremt svært at tage højde for som forsker,« forklarer Daniel Knutsson.

Når borgerne har frit valg, bliver det så godt som umuligt at måle kvaliteten, men selv i en situation som med ambulancerne, hvor folk ikke kan vælge, volder det forskerne problemer. Det er ikke tilfældigt, hvilke distrikter de private ambulancer opererer i, og patienterne i de private distrikter er for eksempel yngre. Derfor får man et skævt billede af, hvor godt et tilbud de hver især leverer, hvis man blot sammenligner, hvordan det i gennemsnit går patienterne.

Det problem kan forskerne imidlertid løse, fordi de kender patienternes gps-koordinater og derfor kan sammenligne patienter, der bliver hentet omtrent samme sted af henholdsvis private og offentlige ambulancer. På den måde kan de efterligne et lodtrækningsforsøg, hvor patienten nærmest tilfældigt bliver udsat for et af de to typer tilbud:

»Dem, der sender ambulancerne ud, er ligeglade med, hvilket firma de sender. De er optagede af, at det går så hurtigt som muligt, og så skal de sørge for, at der er ambulancer til rådighed, hvis der sker en alvorlig ulykke et andet sted. Hvis man forestiller sig en ret lille firkant, der er lige præcis mellem de to stationer, vil det være så godt som tilfældigt, hvilken udbyder der vil servicere en patient, der ringer til alarmcentralen,« siger Daniel Knutsson.

Derfor mener forskerne med ret stor sikkerhed at kunne konkludere, at det er forskelle i de private og offentlige ambulancers ageren, der er skyld i, at flere patienter dør i årene efter at have haft besøg af en privat ambulance.

Efterladt derhjemme

Mindre sikre er de på, hvad der præcis sker mellem ambulance og patient, der fører til de mange dødsfald i årene efter. De har imidlertid nogle indikationer. En central del af opgaven for personalet i ambulancerne er at vurdere patienten, når de når frem, men selvom patienter i gennemsnit burde være ens, hvis de er hentet i samme lille område, kan forskerne se forskelle i, hvordan de vurderes.

Personalet i de private ambulancer er lige så gode til at opdage en letgenkendelig sygdom som hjertestop, men er mindre tilbøjelige til at diagnosticere patienterne med hjerte-kar-sygdomme, der er lettere at overse, og de vurderer generelt patienternes tilstand som mindre alvorlig. Det antyder, at nogle patienter ikke får tilstrækkelig hjælp. Samtidig er de private ambulancer mere tilbøjelige til at lade patienterne blive hjemme i stedet for at køre dem til hospitalet, hvor mere kvalificeret personale kunne have vurderet dem.

De private firmaer betales ikke for de enkelte ture, så de har ikke nogen direkte økonomisk grund til i højere grad at lade folk bliver hjemme. Forskerne har imidlertid en mistanke om, at det kan skyldes forskelle i rekrutteringen af personale, der gør, at de private tiltrækker medarbejdere med lavere kvalifikationer, der er mere tilbøjelige til at skifte arbejdsplads, inden de får den fornødne erfaring:

»Det handler ikke om, at private udbydere har onde medarbejdere. De folk, der arbejder i de private, bekymrer sig om deres arbejde og vil gøre det så godt som muligt,« siger Björn Tyrefors.

»Men de private firmaer skal jo på den ene side tjene penge og på den anden side kunne levere servicen billigst muligt, så de kan vinde udbuddet. Hvordan kan de gøre det? En måde er at lade medarbejderne arbejde flere timer, så de måske får en højere månedsløn, men til en lavere timeløn. Det ser vi tegn på i vores data, men vi kan ikke sige, at den lavere timeløn specifikt er skyld i den højere dødelighed.«