Beredskab. I 2018 advarede WHO om, at vi skulle forberede os på Disease X – en ukendt dræber af globale proportioner. Den kom, før vi var klar. Men det behøver ikke ske igen.

Den sidste pandemi

Fire procent. Så lille er forskellen på den coronavirus, virologen Shi Zhengli opdagede allerede i 2013, og virussen bag COVID-19. Fire procent var vi fra at kende vores fjende på forhånd. Siden SARS-udbruddet i 2004 havde kinesiske Shi mavet sig ind i hule efter hule i jagten på virusser i flagermus. »Bat woman«, som de kalder hende, indsamlede dyrenes spyt, blod og afføring. I Yunnan-provinsen fandt hun omsider, hvad hun ledte efter, nemlig virussen, der er ansvarlig for SARS-epidemien.

Da COVID-19 brød ud, gik hun tilbage i sine arkiver. Måske også den kunne spores tilbage til en af hendes flagermus? Straks faldt hun over coronavirus RaTG13, som hun tidligere havde trukket ud af en klump guano. RaTG13 er genetisk set 96,2 procent identisk med den nye virus, SARS-CoV-2. De to havde en fælles stamfader for 30-50 år siden.

Shi er ansat på Wuhan Virologisk Institut, midt i epicentret for COVID-19. Hun havde været så ubærligt tæt på SARS-CoV-2 før udbruddet, som hun kunne komme, geografisk og genetisk.

»Hvis vi havde fundet SARS-CoV-2 dengang, havde vi rangeret den højt på bekymringslisten,« fastslår en af Shis amerikanske samarbejdspartnere, professor Jonna Mazet fra UC Davis. »Vi kunne have været forberedte.«

Mazet ledte det storstilede PREDICT-projekt støttet af USAID, der fra 2009 til 2019 indsamlede over 145.000 prøver fra vilde dyr, husdyr og mennesker i 35 lande med det formål at finde så mange virusser som muligt, der potentielt kan springe fra dyr til mennesker – såkaldte zoonoser. Forskerne søgte i krager i Bangladesh, i gorillaer i Cameroun, i rotter i Bolivia og i flagermus fra Mexico til Malaysia. De fandt 1000 nye virusser, heraf 160 ukendte coronavirusser. Før da kendte man kun til omkring 20 coronavirusser.

»Vi har viftet med flaget omkring coronavirusser i årevis. Vi kunne jo se, at de er meget adaptive og let springer fra art til art,« tilføjer Mazet.

Med en systematisk overvågning af coronavirus, ligesom med influenza, ville man have haft en chance for at gribe ind tidligere. En vaccine kunne måske allerede have været i produktion.

PREDICT er et af flere nylige initiativer, der skal dreje tilgangen til epidemier over mod forebyggelse i stedet for det evige paniske slukningsarbejde. Som Peter Daszak fra EcoHealth Alliance, der også er en del af PREDICT, skrev for nyligt i The New York Times: »For at undslippe pandemiernes tidsalder er vi nødt til at behandle dem som folkesundhedsproblemer og begynde at arbejde med forebyggelse og ikke kun bekæmpelse.«

Disease X

Hos WHO er man enig. Da junglesygdommen ebola pludseligt blussede op urbant i Vestafrika i 2014, blev en rød linje krydset. Aldrig mere skulle verdenssamfundet tages på sengen af nye infektionssygdomme, sådan som det var sket igen og igen i århundreder. Ebola havde været kendt i 40 år, og alligevel tog den vestafrikanske epidemi 60 gange så mange liv som tidligere udbrud.

I maj 2015 samledes WHOs pandemieksperter og -rådgivere, blandt andre Daszak, og de blev enige om at lægge en plan for, hvordan man kunne ruste sig bedre, en plan kaldet R&D Blueprint. En del af planen var at udarbejde en prioritetsliste med de største pandemiske trusler. Ebola, SARS og MERS blev hurtigt skrevet på, dernæst de mindre kendte Lassa-, Crimean-Congo- og Rift Valley-virus, foruden zika. Men da eksperterne holdt listen ud foran sig, var de ikke tilfredse.

»Vi måtte jo erkende, at den sygdom med størst sandsynlighed for at forårsage en epidemi eller en pandemi ikke var med,« siger John-Arne Røttingen, administrerende direktør i Norges forskningsråd og en af de tilstedeværende rådgivere.

Røttingen og de andre kom frem til, at de slet ikke kendte sygdommen med det største pandemiske potentiale. »Derfor satte vi Disease X på listen. For at gøre det helt eksplicit, at vi skulle forberede os på det ukendte.«

I februar 2018 blev Disease X – en hypotetisk sygdom med pandemisk kraft – præsenteret af WHO. Kort tid efter begyndte sygdommen at blive citeret i videnskabelige artikler.

Eksperterne er ikke i tvivl om, at COVID-19, denne hundredeårspandemi, er den første Disease X, men den kom for tidligt. Blueprint-planen var ikke implementeret. Godt nok har vi »aldrig været så beredte som nu« ifølge Røttingen, fordi store dele af Asien havde lært af de to coronavirus-epidemier SARS og MERS, men resten af verden ventede fejlagtigt på en influenza.

Et skifte til en forebyggelsesstrategi rettet mod den ukendte X-sygdom bliver sammenlignet med de videnskabelige nybrud inden for bakteriologi og virologi, vaccination, antibiotikabehandling, sanitet og hygiejne, der for over 100 år siden forhindrede de styggeste pandemier i at forkrøble og massemyrde hele generationer. Denne gang handler det om fremskridt som »real-time science«, sekventering og deling af virusgenomer på under 24 timer, masseprintning af vacciner og opbygningen af et virusatlas.

Men er det nok? Er det hybris at tro, at vi kan afslutte pandemiernes tidsalder med knowhow?

PREDICT-forskerne vil i hvert fald prøve, og de arbejder med et nyt projekt: Global Virome Project. Målet er på ti år at kortlægge 99 procent af alle de virusser i dyr, som udgør en trussel mod mennesker, så vi ved, hvilke arter vi skal holde øje med, og med det samme kan optrevle og stoppe smitteveje, hvis et menneske bliver sygt. »Vi vil sætte navn på Disease X,« lyder visionen. De får travlt. Der er mellem 631.000 og 827.000 ukendte virusser i dyr.

Projektet er da også blevet kritiseret for at være for vovet og for dyrt – med en estimeret pris på en til fire milliarder dollars.

»Før COVID-19 lød estimaterne på, at projektet ville koste ti procent af omkostningerne ved en epidemi som SARS. Efter COVID skal omkostningerne regnes i billioner, og regningen for Global Virome Project skal opgøres i promiller,« forsvarer Mazet. »Vi står midt en tragedie. Det går ikke. Vi er nødt til at være et skridt foran.«

En vaccineprinter

Med til forebyggelsesstrategien hører vaccinerne. Håbet er, at vi i fremtiden kan have dem klar før eller under en epidemi, og håbet udspringer af det ebolaudbrud i Vestafrika, som kostede 11.323 livet. Udbruddet var et vågent mareridt iltet af politiske og kulturelle konflikter – bortset fra at det på under et år lykkedes at teste en vaccine, der viste sig at være 100 procent effektiv. 12 kliniske forsøg i alle faser kørte under epidemien, og ikke siden bekæmpelsen af aids i 1980erne og 1990erne havde verden set en sådan mobilisering af lande og organisationer.

I Guinea udførte man et såkaldt ringvaccinationsforsøg, hvor man vaccinerer kontakter til en smittet og kontakter til kontakter. Det var en ny måde at forsøge at bremse en epidemi på.

På baggrund af erfaringerne fra Guinea estimerer Marie-Paule Kieny, der ledte forsøgene under WHO, at en vaccine under de mest optimale omstændigheder »kan være klar syv-otte måneder efter det første nålestik i mennesker«. Det er den tidshorisont, som COVID-19-vaccineforsøgene aktuelt stiler efter.

I fremtiden skal det imidlertid gå meget hurtigere. Vi skal kunne printe en vaccine, så snart epidemialarmen går, og blot uger efter begynde at vaccinere de første i »ringen«.

Som tidligere beskrevet i Ideer (»Håbets budbringer«, 27. marts) er det muligt med de såkaldte rna-vacciner, fordi det lille vitale stykke budbringer-rna i vaccinen kan tilpasses en aktuel virus og printes kunstigt i millioner af kopier – hurtigere end virussen kan nå at betvinge en menneskekrop til at hoste sine replikanter ud i luften som pollen.

Tyske CureVac arbejder ud over en specifik COVID-19-vaccine også på en sådan universel rna-vaccineprinter. Det samme gør Imperial College London.

Vi kunne dog have været al den stress foruden, hvis vi blot nogle år forinden havde været en smule mere forudseende. SARS og MERS ligner som sagt COVID-19, og flere forskerhold kom ganske langt med at udvikle vacciner mod begge, men da dødstal og dødsangst faldt, mistede investorerne interessen, en typisk udvikling. I vaccineforsker Peter Hotez’ fryser på Texas Children’s Hospital ligger eksempelvis en SARS-vaccine, der på grund af pengemangel aldrig blev testet i mennesker.

For at gøre op med den ustabile vaccineforskning blev organisationen Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) oprettet i 2017. CEPI koordinerer og støtter de store vaccineindsatser. En lignende overstatslig samling på de mange forsøg med lægemidler er til gengæld afgørende, påpeger førnævnte John-Arne Røttingen:

»Der arbejdes meget ukoordineret i øjeblikket, og det er naturligt, for alle vil gerne hjælpe, men det resulterer i en usund kamp om opmærksomheden blandt biotechfirmaerne.«

Ifølge Anticancer Fund er over 200 kliniske forsøg med 85 forskellige lægemidler mod COVID-19 i gang for tiden. Tilsammen har de brug for 78.000 smittede testpersoner. For mange små forsøg øger risikoen for usikre resultater og spildt dobbeltarbejde.

Én klode, én sundhed

Vi kan prale nok så meget med vacciner og kure, men effekten af forebyggelsesstrategien afhænger af, at vi globalt adopterer et princip, som dyrlæger i årtier har forsøgt at udbrede, kaldet One Health – én sundhed. Det anfører blandt andre UC Davis’ Jonna Mazet, der har været med til at grundlægge princippet. One Health handler om at tænke menneskers, dyrs og miljøets sundhed sammen, og det fik især momentum i starten af 00erne, da frygten for fugleinfluenza var høj.

En syg kat kan være et varsel om en nærtforestående epidemi lige så vel som en syg toårig. Det er ikke et tænkt eksempel. For få år siden udbrød der fugleinfluenza blandt katte i New York City, og en dyrlæge blev syg.

»Det var et rent held, at sygdommen ikke var ’the one’,« har professor i veterinærvidenskab Tracey McNamara fra Western University of Health Sciences siden fortalt til LiveScience.

McNamara har i mange år advareret om, at overvågningen af sygdomme i dyr har været forsømt. I 1999 opdagede hun det første tilfælde af vestnilfeber på den vestlige halvkugle i døde krager, men da hun tidligt forsøgte at få hjælp fra de amerikanske sundhedsmyndigheder, lød svaret: »Vi arbejder ikke med flamingoer.«

I Danmark har professor og dyrlæge Tine Hald fra DTU Fødevareinstituttet længe arbejdet med One Health, og hun står i spidsen for et forskningsprojekt i fire afrikanske lande om smitte fra dyr til mennesker gennem fødevarer.

»Vi indsamler prøver lokalt fra især små børn og forsøger at optrevle nogle smitteveje. I de lande har folk jo ikke dyrene ude i staldene, men inde i husene. Vi tager også prøver fra de her wet markets, hvor man slagter, ja, you name it, næsten alt, hvad man kan få fat på. Her er der stor risiko for overløb fra dyr til mennesker,« fortæller Hald og peger på, at det forebyggende arbejde især går ud på at uddanne jægere, slagtere, skolelærere og sundhedspersonale til at opfange, når dyr eller mennesker får usædvanlige symptomer.

En varslet pandemi

Det seneste århundrede har budt på en dødelig cyklus af forskrækkelser over uventede pandemier afløst af naive håb om, at der nok ikke kommer flere. I sin bog The Pandemic Century: One Hundred Years of Panic, Hysteria And Hubris fra 2019 (først i slutningen af 1800-tallet begyndte man at bruge begrebet pandemi) beskriver medicinhistoriker Mark Honigsbaum, hvordan vanetænkning svækker vores forudsigelsesevner. Den første videnskabelige artikel om ebola i Vestafrika blev eksempelvis afvist af en redaktør med ordene: »Jeg tror ikke på, at der er ebola i Vestafrika.«

»Vi glemmer hele tiden læren fra den seneste epidemi – at vi ikke kan bruge modeller fra den forrige epidemi på den nye. Vi bliver magelige,« konstaterer Honigsbaum og kalder Vestens forsømmelser i kampen mod COVID-19 for et resultat af en »magelig neo-kolonial attitude«, fordi vi troede, vores sundhedssystem var bedre end Kinas.

Skal vi undgå at gentage forfædres dumheder og for alvor forebygge frem for at panikke, skal vi altså ifølge Honigsbaum fundamentalt ændre vores forståelse af epidemier. Især må vi indse, at for meget viden kan være lige så skadelig som for lidt.

En ny udgave af Honigbaums bog er på vej med et kapitel om Disease X og COVID-19.

»Jeg gennemgår alle dem, som advarede om Disease X – og om at den kunne stamme fra en flagermus i Asien. Selv Bill Gates advarede endeløst om den. COVID-19 var en varslet pandemi – ligesom alle de andre, måske på nær aids – men ingen lande opgraderede deres pandemiplaner,« siger en meget eksplicit vred Honigsbaum.

Der var daglige direkte fly fra Wuhan til USA, Europa, Japan og hele Sydøstasien før COVID-19. Vi lever tættere og mere forbundne end nogensinde, og dyrenes virusser har fået smag for mennesker. Nej, pandemiernes tidsalder er ikke ved at slutte, men vil gå ind i en ny fase, spår flere eksperter, hvor vi vil se hyppige små udbrud.

Som George Bernard Shaw skrev i sit stykke The Doctor’s Dilemma fra 1906: »En sygdoms karakteristiske mikrobe kan være et symptom i stedet for en årsag«, og Honigsbaum ser COVID-19 som et symptom på, at vi er trængt for dybt ind i vilde dyrs habitater.

Vores mobile, frie liv afhænger med andre ord af fremtidens evne til at forebygge virusangreb. Men der er stadig udfordringer.

PREDICT-projektet fandt kun én ny zoonose i mennesker, Bas-Congo-virus, og det fund er endda omdiskuteret. Der er også stadig for lidt data til, at computersimulationer kan omsætte den indsamlede virusdata til en forudsigelsesmodel. Under PREDICT blev der dog opstillet 40 faktorer, som skal bruges til at prioritere virusser efter farlighed, såsom de velkendte »pigge« på overfladen, en manglende fedtmembran, tilstedeværelse i forskellige arter og så videre. Hvis de faktorer kombineres med et komplet virusatlas, er vi for alvor tæt på at kunne gentage vaccinernes overrumplende triumf og forebygge så massivt, at den næste Disease X bliver navngivet og stoppet, før den flår os fra hinanden.